Differentiel diagnose af pulmonalt tuberkulose og lokalt erhvervet lungebetændelse

Moscow State University of Medicine and Dentistry

Mangfoldigheden af ​​kliniske og radiologiske manifestationer af lungetuberkulose fører ofte til etablering af en forkert indledende diagnose. Hvis i 50'erne i det sidste århundrede G.R. Rubinstein estimerede uoverensstemmelser mellem de oprindelige og opdaterede diagnoser for lungtubberkulose som 35-45% af tilfældene, derefter i 1998, A.G. Khomenko citerer også en lignende hyppighed af misdiagnose af tuberkulose, hvilket er 34-40%. I dette tilfælde er der en hypo- og overdiagnose.
Ifølge A.G. Chuchalina et al. I Den Russiske Føderation i 2002 blev der rapporteret 390,5 tilfælde af lungebetændelse pr. 100.000 indbyggere, mens fejl i differentieringen af ​​lungebetændelse fra andre inflammatoriske lungesygdomme tegner sig for mere end 30% af tilfældene.
En høj procentdel af sen diagnostik af pulmonalt tuberkulose i medicinske institutioner i det generelle medicinske netværk. I disse tilfælde diagnostiserer kun ca. 20% af patienterne med lungetuberkulose sygdommen i de første 2-3 uger af sygdommen, og i de resterende 80% - fra 1 til 3 måneder.

Kliniske manifestationer og diagnose af lungetuberkulose
Pulmonal tuberkulose er karakteriseret ved et stort udvalg af kliniske symptomer, som varierer meget i sværhedsgrad og sværhedsgrad. Normalt er der et direkte forhold mellem sværhedsgraden af ​​kliniske symptomer og ændringer i lungerne.
Begyndelsen af ​​respiratorisk tuberkulose kan være akut og gradvis, og banen kan være bølgeagtig, med perioder med forværring (udbrud) og remission af processen.
I de fleste patienter udvikler tuberkulose gradvist, med diskret symptomer. I sidste ende er akut begyndende og progressive destruktive former for typen af ​​"transient phthisis" (caseøs lungebetændelse), der er beskrevet i begyndelsen af ​​forrige århundrede, blevet hyppigere.
I det kliniske billede af respiratorisk tuberkulose udsender der hovedsageligt et syndrom af inflammatorisk forgiftning og bronchopulmonale ("thorax") symptomer forårsaget af en specifik inflammatorisk proces i lungerne.
Syndromet af inflammatorisk forgiftning omfatter sådanne kliniske manifestationer som en stigning i kropstemperaturen, svedtendens eller nattesved, kuldegysninger, øget træthed, svaghed, tab eller tab af appetit, tab af kropsvægt, takykardi.
Ud over disse almindelige lidelser ledsages tuberkulose af andre ændringer i de organer og systemer, der ikke er relateret til deres anatomiske skade. Sådanne tegn på en tuberkuløs proces er ændringer i hemogrammet, hyponatremien og de psykologiske abnormiteter. De mest typiske hæmatologiske ændringer anses for at være en stigning i antallet af leukocytter og anæmi, observeret hos ca. 10% af patienterne. Leukocytose er sædvanligvis lille, selv om leukemoidreaktioner sjældent udvikles. Lymfopeni er mere almindelig i svære og progressive former for tuberkulose, og monocytose og eosinofili er mere almindelige i formidlede processer. I nogle tilfælde er anæmi et resultat af direkte læsion af knoglemarven ved tuberkuloseprocessen, men dette er tegn på lokal læsion og ikke en reaktiv tilstand.
Af de "thoraxiske" manifestationer af lungetuberkulose er hoste (mere end 2-3 uger), sputumproduktion, hæmoptyse eller lungeblødning, åndenød, brystsmerter forbundet med åndedræt mere karakteristiske.
Diagnose af pulmonal tuberkulose består af evaluering af anamnesiske data, kendetegn ved klinisk billede af sygdommen, mikrobiologiske, strålingsinstrumenter og andre metoder til forskning. For en korrekt anerkendelse af lungetuberkulose er det nødvendigt at tage hensyn til betydningen af ​​en omfattende undersøgelse af patienten.
Diagnostisk proces involverer flere sekventielle trin. I så fald kan alle forskningsmetoder opdeles i 3 grupper: et obligatorisk diagnostisk minimum (ODM), yderligere forskningsmetoder for ikke-invasiv (DMI-1) og invasiv (DMI-2) karakter.
ODM omfatter undersøgelsen af ​​historie, klager, kliniske symptomer, fysisk undersøgelse, klinisk blod og urintest, Ziehl-Nielsen sputummikroskopi af mindst 3 prøver med en kvantitativ vurdering af massiviteten af ​​bakteriel udskillelse, bryst røntgenstråler i front- og lateral fremspring og Mantou-testen med 2 TE PPD-L.
DMI-1 indeholder udvidet mikrobiologisk diagnostik med sputumundersøgelse ved fremgangsmåden til polymerasekædereaktion og sputumkultur på næringsmedier med bestemmelse af lægemidlets modstandsdygtighed over for anti-tuberkulosemediciner; fluorescerende mikroskopi af kapillærblodudstrygninger; sputum kultur på ikke-specifik mikroflora og svampe; dybdestrålingsdiagnose ved hjælp af tomografi og zonografi af lungerne og mediastinum, herunder computertomografi; dybdegående immunodiagnostik ved hjælp af enzymimmunoassay for at detektere anti-tuberkulose antistoffer og antigener og tuberkulin-provokerende tests i blodet.
DMI-2 omfatter bronkoskopi med forskellige typer biopsier (aspiration, børste osv.) Og bronchoalveolær skylning; punktering af pleurale hulrum og pleurobiopi transthoracic lungbiopsi; thoracoscopy, mediastinoscopy og endelig en åben lungebiopsi efterfulgt af cytologiske, histologiske og mikrobiologiske undersøgelser af det opnåede materiale. Påvisning af specifikke elementer af tuberkuløs granulom (caseose, epithelioid og multinucleerede celler) i biopsien tillader morfologisk at bekræfte lungetuberkulose.

Hovedårsagerne til diagnostiske fejl i pulmonal tuberkulose i medicinske institutioner i det generelle medicinske netværk er:

• en ufuldstændig tuberkulosehistorie forbundet med utilstrækkelig mistanke om tuberkulose;

• fejlagtig vurdering og fortolkning af de kliniske manifestationer af lungtubberkulose under de nuværende epidemiske forhold

• forkert fortolkning af radiologiske ændringer i lungerne og mangel på radiologisk kontrol efter 7-10 dages behandling af lungebetændelse;

• fravær eller engangsundersøgelse af sputumudslæt på mycobacterium tuberculosis (MBT) ifølge Ziehl-Nielsen;

• undersøgelse bronkoskopi uden biopsi materiale;

• alvorlig sammenhængende patologi.

Det største antal diagnostiske fejl observeret ved infiltrerende lungtubberkulose og tilfældeøs lungebetændelse.
Læger er ikke tilstrækkeligt bekendt med det forhold, at lungetuberkulose i de fleste tilfælde begynder akut eller subakutisk under moderne epidemiske forhold, når symptomerne på forgiftning og "pectorale" manifestationer af sygdommen kommer frem i forgrunden. Faktisk er det i sådanne tilfælde undertiden svært at etablere den korrekte diagnose på kort tid og uden særlige undersøgelser. Men selv i en sådan ikke så simpel situation, kan den praktiserende læge, primært terapeuten, hurtigt og hurtigt diagnosticere tuberkulose. Til dette er det nødvendigt, at lægen, når han kommunikerer med hver enkelt patient med lungebetændelse, er forsigtig med tuberkulose, så vil han helt anderledes historie, undersøge patienten, planlægge sin undersøgelse med obligatorisk brug af moderne diagnostiske metoder (stråling, mikrobiologisk, bronkologisk osv.).

De vigtigste symptomer, der er mest karakteristiske for lungetuberkulose er:

hoste mere end 3 uger med og uden ekspektoration

• hoste blod;

• brystsmerter:

• lavkvalitets eller febril kropstemperatur;

• nat sved;

• vægttab

• patologiske ændringer på radiografien.

Bryst røntgenbilleder

Fig. 1. Patient R., 29 år gammel. Broncho-bular infiltration i den øverste lobe af højre lunge med en indledende nedbrydning i midten.

Fig. 2. Patient S., 34 år gammel. Afrundet infiltrere i den øverste lobe af venstre lunge med den oprindelige
forfald i midten, såning og inflammatorisk vej til lungens rod.

Fig. 3. Patient B., 52 år gammel. Overskyet infiltration af den øverste lobe af venstre lunge med
flere foci af forfald og såning den rigtige lunge.

Fig. 4. Patient U., 32 år gammel. Lungebetændelse af den øverste lobe af højre lunge.

Tabel 1. Kliniske og radiologiske tegn på infiltrativ lungetuberkulose og lungebetændelse

Mulig kontakt med patienter med tuberkulose, tidligere tuberkulose, patient i fare

Hypotermi, en sygdom i paranasale bihulebetændelser, faryngitis, tracheobronchitis

Subakut, mindre akut

Subfebril, sjældent febril, intermitterende natur

Febril, permanent karakter

Hoste nonintense og sjældne med sputum overvejende mucopurulent karakter

Intenst hoste med overvejende purulent karakter

Fysiske undersøgelsesdata

Uskarpe fine hvæsen

Udtalte fint hvæsende, crepitus

Mild leukocytose og ESR, ofte lymfopeni, monocytose

Udtrykt leukocytose og ESR

MBT, sjældent gram-positiv og gram-negativ mikroflora

Gram-positiv og mindre ofte gram-negativ mikroflora

Cytologisk undersøgelse af biopsi

Epithelioidceller, Pirogov - Langhans-celler, lymfocytter, caseose, MBT

Neutrofiler, makrofager, enkeltlymfocytter

Positivt, nogle gange hyperergisk

Negativ eller positiv

Segmental eller polysegmental mørkning af en inhomogen natur, overvejende i segment 1-2 og 6, med tilstedeværelse af calcinater i det berørte område eller lungernes rødder

Segmental eller polysegmental mørkning af en homogen natur, hovedsageligt i de midterste og basale segmenter af den nederste del

Bryst røntgenbilleder

Fig. 5. Patient H., 41 år gammel. Infiltrere i den nederste del af venstre lunge med flere foci af nedbrydning og absorption af den nederste lobe af højre lunge.

Fig. 6. Patient H., 44 år gammel. Lungebetændelse af den nederste lob af højre lunge.

Fig. 7. Patient M., 41 år gammel. Caseous lungebetændelse af den øverste lap af højre lunge med såning og flere foci af nedbrydning.

Fig. 8. Patient N., 46 år gammel. Croupøs lungebetændelse i den øverste lobe af højre lunge.

Tabel 2. Kliniske og radiologiske tegn på tilfælde af lungebetændelse og lobar

Akut start, brystsmerter er ikke konstant, kropstemperaturen er høj med daglige udsving på 1-3 ° C. Konstant og intens sved. Skarpheden af ​​auskultatorisk og perkussion ændres, slimhindepulver i lungerne

Akut start, kulderystelser, brystsmerter ved indånding. Vedvarende høj kropstemperatur, kritisk temperaturfald. Sved under krise. Distribution af auskultatorisk og perkussion ændres i lungerne. Rusty eller Vitreous Sputum

Alvorlig neutrofile leukocytose. Leukocytskifte, lymfopeni, monocytose. Toksisk neutrofile granularitet Høj ESR mere end 40 mm / h

Alvorlig neutrofile leukocytose, høj ESR
Skift af leukocytformlen, stab neutrofili mere end 14%, myelocytter og metamyelocytter i det perifere blod. Toksisk neutrofil granularitet

I de første 2-3 uger kan mikroskopi af MBT sputum muligvis ikke detekteres, men senere vedvarende påvisning af MBT i sputumet, ofte gram-negativ, mindre ofte gram-positiv flora

Isolering af pneumokokker fra sputum Hyperfibrinogenæmi (mere end 12 mikromol pr. 1 l) Oliguri, protenuri, urobilinuri, cylindruri

Negativ eller positiv

Ofte bilateral og øvre lobe lokalisering Inhomogenitet af infiltration, med områder af oplysning Tilstedeværelsen af ​​foci langs periferien af ​​infiltreret og i en anden lunge

Unilateral lokalisering med læsion af den nederste lobe Homogenitet af infiltrering af lungenes lup Særlige pleurale reaktioner Konvekse grænser af den berørte lob

Differentiel diagnose af infiltrativ lungtubberkulose og lungebetændelse
Når diagnosen infiltrativ lungetuberkulose, der strømmer gennem afløbet eller type bronholobulyarnoy bronholobulyarnoy lungebetændelse, skal du være opmærksom på tilstedeværelsen af ​​prodromale periode, på grund af tuberkuløs forgiftning. Selv med det akutte sygdomsforløb i modsætning til lungebetændelse mere end halvdelen af ​​patienterne kan etablere en gradvis stigning i symptomer, der ofte indledningsvis fortolkes som influenza eller akut respiratorisk virusinfektion.
I en række patienter ligner manifestationer af infiltrativ lungtuberkulose symptomer på vegetativ dysfunktion (svaghed, sved, øget træthed, smerte i hjerteområdet). Mellem sygdommens første manifestation og begyndelsen af ​​akutte symptomer kan der være en forbedringsperiode i tilstanden og nedsættelse af symptomerne, hvilket forlænger tidsrammen for korrekt diagnose. Ibland ledsages infiltrativ lungtubberkulose af hæmoptyse.
Pulmonal tuberkulose sygdom kan være gradvis eller subakut. Samtidig er forgiftningssyndromet i modsætning til lungebetændelse moderat udtalt, leukocytose overstiger ikke 10 1010 / l, ESR i området 20-30 mm / h.
Fysiske data i infiltrativ lungtuberkulose er normalt knappe, kun lokale finspirrende hvæsende høres nogle gange, hyppigere med hoste. I nærvær af forfald er hvæsen mere udtalt. Det kan siges, at jo mere omfattende den infiltrative proces er, jo hyppigere hvæsende. Ved lungebetændelse er det fysiske billede mere udtalt, med hyppigere end med tuberkulose, høres bronchial vejrtrækning, fugtige raler og almindelige tørre forårsaget af bronkospasmer.
Hos patienter med infiltrativ lungetuberkulose, selv med nederlag af lungenes lap, er der ikke udtalt bronkiel respiration, som altid observeres ved lungebetændelse.
Fra forskellen diagnostisk synspunkt, forbliver den i kraft, "den gyldne regel" phthisiologists begyndelsen af ​​det sidste århundrede, at lungetuberkulose normalt opdages sparsomme auskultatoriske symptomer i tilstedeværelse af en temmelig stor specifikke lungelæsioner. Selv hos patienter med lungebetændelse, selv med begrænsede inflammatoriske ændringer i lungerne, høres udtalt bronchial vejrtrækning med en overflod af varieret hvæsen.
Der er ingen signifikante forskelle i de kliniske manifestationer hos patienter med infiltrativ lungetuberkulose og lungebetændelse. Imidlertid er symptomer som hæmoptyse og fravær af hvæsning under auskultation næsten 2 gange mere almindelige hos patienter med infiltrativ lungetuberkulose, mens pleural smerte, bronchial respiration og crepitus var mere almindelige hos patienter med lungebetændelse.
Ændringer i perifert blod var noget mere signifikant: i lungetuberkulose var lymfopeni og monocytose, og i lungebetændelse stødte neutrofile og kraftigt accelereret ESR.
Ved differentialdiagnose af pulmonal tuberkulose og lungebetændelse bør lokalisering af processen i lungerne overvejes. Infiltrativ tuberkulose er præget af en overvejende læsion i 1, 2, 6 segmentet for lungebetændelse - 3, 4, 5, 7, 8, 9 og 10 segment.
Bronholobulyarny infiltrere de fleste patienter er i området på 1-2 segmenter af lys og skygge er en ikke-homogen sammenvoksede store lommer i et eller flere konglomerater, i centrum af som ofte detekteres henfald (fig. 1).
Den afrundede infiltration er en kompleks skygge bestående af et broncho-hubulært fokus og ikke-specifik inflammation, der har udviklet sig omkring det. Disse er store enkeltrundede skygger, der hovedsagelig ligger i 2. og 6. segmenter, forbundet med en inflammatorisk vej til lungrotten (figur 2).
Cloud-lignende infiltration dannes som et resultat af fusionen af ​​flere broncholobulære foci og er en blid lavintensitets inhomogen skygge med utydelige, slørede konturer, sædvanligvis inden for den øvre lungelap, der ofte er præget af hurtig dannelse af friske huler og fokus på bronchogen formidling (figur 3).
Egenkapital infiltrativ proces sædvanligvis indfanger en hel lap, er ofte bilaterale, patologisk mørkfarvning ofte uhomogen karakter, tilstedeværelsen af ​​en enkelt eller flere hulrum kollaps af kontaminering foci.
Lungebetændelse er mere karakteristisk for en homogen skygge i fravær af destruktive forandringer og foki for bronchogen såning (figur 4).
Anden lokalisering af infiltratet i lungens midter- og nedre løber er muligt. I disse tilfælde er differentialdiagnosen for infiltrativ pulmonal tuberkulose og lungebetændelse kun ved hjælp af røntgendata særlig vanskelig (figur 5, 6).
I alle udførelsesformer infiltrativ pulmonal egenskab ikke kun tilstedeværelsen af ​​infiltrerende skygger, ofte med opløsningen, men også muligvis bronchogent podning, som har en vis regelmæssighed, som kan tjene som en indirekte differential-diagnostisk funktion skelne tuberkulose lungebetændelse.
For infiltrater lokaliseret i den øvre lobe er tilstedeværelsen af ​​single foci for såning på periferien og i den forreste (3, 4 og 5) og nedre (7, 8, 9 og 10) segmenter karakteristisk.
Disse radiologiske symptomer bestemmer i høj grad differentialdiagnosen med lungebetændelse af forskellige lokaliseringer, for hvilke de ikke er karakteristiske.
Således har de kliniske og radiologiske manifestationer af infiltrativ lungtubberkulose og lungebetændelse visse funktioner, men de er indirekte. Afgørende for diagnosen lungtubberkulose er identifikation af MBT og påvisning af specifikke morfologiske tegn ved histologisk undersøgelse af biopsiprøver opnået under bronkoskopi.
De vigtigste kliniske og radiologiske tegn på infiltrativ lungtubberkulose og lungebetændelse er vist i tabel 1.

Differentiel diagnose af lungebetændelse i tilfælde af tilfælde og lobar (lobar)
Caseøs lungebetændelse påvirker normalt en hel klods af en eller begge lunger, og i de indledende faser af sygdommen er der ikke forskellig fra lobar-lungebetændelse. Det kliniske billede af tilfældeøs lungebetændelse bestemmes af samme akutte og alvorlige tilstand, de samme toksiske syndromer - temperatur, sved, åndenød, brystsmerter osv. Som ved lobar-lungebetændelse.
Næsten altid er der kuldegysninger, høj kropstemperatur, ofte hektisk, med hurtigt stigende symptomer på alvorlig forgiftning, der ligner et billede af alvorlig sepsis. Andre symptomer på alvorlig toxæmi er bemærket - svækkende nattesved, anoreksi, dyspeptiske symptomer og emaciation.
Sputum farvet i rusten farve udskilles undertiden i tilfælde af tilfældeøs lungebetændelse på grund af giftige ændringer i karrene og udvikling af perifokal inflammation.
Fysisk undersøgelse i de første dage af sygdom bestemt af store områder med intens lyddæmpende pulmonal, bronkial vejrtrækning med hvæsen krepitiruyuschie stor højde og klang, et stort antal af forskellige størrelse udtryk fugtige rallen. Stetoakustiske data tillader en konklusion om tilstedeværelsen af ​​en inflammatorisk proces i lungerne.
I perifert blod detekteres høj neutrofil leukocytose, som kan nå 20 tusind eller mere. Med progressiv kurs falder antallet af leukocytter under normal. Lymfopeni, eosinofili, neutrofili med venstre skift op til 15-20%, med toksisk granularitet og udseendet af juvenile former er ofte noteret. ESR spænder fra 40-60 mm / h.
Ved udgangen af ​​den første og begyndelsen af ​​den anden uge af sygdom kliniske billede er begyndt at ændre sig: spyt bliver purulent, grønlig, holde tidligere inden 39-40 ° C kropstemperatur bliver permanent og begynder at give remission patientens almene tilstand er alvorlig, dens styrke falder hurtigt blive vist kraftig sved, ansigt bliver bleg og cyanotisk. Kontoret for første gang er næsten altid fraværende og opdages kun med udseendet af sammenbruddet af lungevæv.
Vanskeligheder ved diagnosticering af tilfældeøs lungebetændelse i sygdommens første uger bestemmes af den kendsgerning, at ved den hurtige dannelse af kaseøs nekrose forekommer desintegrationen kun ved udgangen af ​​den første og begyndelsen af ​​den anden uge af sygdommen.
Det kliniske billede af sygdomme i caseous og croupous lungebetændelse er i stigende grad konvergerende, og det er i stigende grad vanskeligt at foretage en differentialdiagnose mellem disse sygdomme kun ved kliniske manifestationer.
Kliniske manifestationer hos patienter med lungebetændelse ligner hovedsagelig kliniske manifestationer hos patienter med tilfældeøs lungebetændelse. Imidlertid har visse symptomer på sygdommen forskellig diagnostisk værdi.
Hos patienter med tilfældeøs lungebetændelse dominerer symptomer som svaghed, overdreven svedtendens, der manifesteres i kraftig nattesved, vægttab, hæmoptyse og knirkende raler forbundet med caseøs endobronchitis.
I analyser af perifert blod forekommer patienter med tilfældeøs lungebetændelse, lymfopeni og monocytose, og hos patienter med kronisk lungebetændelse forekommer forekomsten af ​​myelocytter og metamyelocytter.
Røntgenbilledet af tilfældeøs lungebetændelse er kendetegnet ved, at der på den første dag kun er observeret diffus mørkning af lungebobar og lobar karakter, hvilket hurtigt bliver intens. Intensitet opaciteter lap eller lunge når caseoes pneumoni forårsaget høj grad skyldes hypoventilation og apneumatosis ligesom caseoes massiv degenerering af lungevæv, og pleural specifik læsion.
I mørkningsområdet dannes snarere hurtigt inden for 2-3 uger flere ødelæggelser af små størrelser eller store og kæmpe huler (4-6 cm i diameter).
Samtidig er det mest pålidelige radiologiske tegn på tilfældeøs lungebetændelse udseendet af foki af bronchogen spredning i forskellige dele af lungerne.
Caseous lungebetændelse er en homogen intensiv mørkning gennem hele læsionsområdet med fuzzy konturer, med flere fokaler for nedbrydning og udsåning af begge lunger (figur 7).
I nogle tilfælde kan destruktive ændringer i tilfælde af lungebetændelse være enkelt, med dannelsen af ​​store og kæmpe hulrum.
I røntgenbilledet af lobar lungebetændelse råder en mindre intens mørkning med den største intensitet i det ydre lag. På samme tid er der som regel ingen huler og fokaler for bronchogen såning (figur 8).
Caseous og croupous lungebetændelse har således udtalt kliniske manifestationer med svært forgiftningssyndrom og udtalte "thoracale" manifestationer af sygdommen.
Tilstedeværelsen af ​​MBT i sputum løser straks problemet, men deres fravær i den indledende periode kan på ingen måde udelukke sygdommens tuberkulose-karakter, da MBT kun kan påvises 2-3 uger senere. Dette er muligt på grund af specificiteten af ​​morfologiske manifestationer i de indledende faser af sygdommen (fase af "dry caseose"), når der er en lille mykobakteriel population, og der er ingen nedbrydning af lungevæv. Sådanne patienter udsender som regel ikke sputum eller udsender det i en lille mængde.
Fra starten af ​​sygdommens anden eller tredje uge begynder destruktive ændringer imidlertid at begynde at danne sig i lungerne, når MBT hurtigt multipliserer kombineret med sekundær patogen mikroflora. På dette tidspunkt øges mængden af ​​udskilt sputum hos alle patienter, og mikroskopi af smøret ifølge Ziehl-Nielsen afslører allerede syrefaste bakterier.
De vigtigste kliniske og radiologiske tegn på kaseøs og kronisk lungebetændelse er præsenteret i tabel. 2.
Rettidig og korrekt differentialdiagnose af tuberkulose og lungebetændelse vil identificere patienter med tidligere stadier af udviklingen af ​​specifik inflammation i lungerne, og kemoterapi startede til tiden, vil forhindre dem i at udvikle fælles, progressive former med udgivelsen af ​​Office.
Det gælder især for patienter med caseøs lungebetændelse når sent diagnose, når de træder tuberkulose hospital i kritisk tilstand med morfologisk uoprettelige læsioner i lungevæv af typen af ​​lungeskader. Under disse forhold giver selv kombineret kemoterapi og metoder til patogenetisk behandling ikke altid effekt, en bestemt proces i lungerne går støt, ofte med dødelig udgang.

Differentiel diagnose af lungebetændelse og tuberkulose

Infiltrative pneumoniske former for tuberkulose og tuberkulom har en vis lighed med lungebetændelse. Således begynder den lobar-caseøse form af tuberkulose akut, der ligner det kliniske billede af bakteriel lungebetændelse.

I almindelighed klager patienter med tuberkulose ofte over svedtendens (patienten har lungebetændelse med feber, tørt, varmt og sved vises kun under en sygdom eller abscessekrise), en lille hoste (hoste), træthed, utilpashed (som udtryk for forgiftning). Ofte kan de ikke nævne den præcise tid for sygdommens begyndelse (begyndelsen er gradvis) og mener ikke engang at de er syge. Tuberkulose er asymptomatisk i halv tilfælde. For patienter med tuberkulose er der også en uoverensstemmelse mellem det ringe kliniske billede og sværhedsgraden af ​​radiografiske ændringer ("mere er synligt end hørt").

På røntgenbilleder til tuberkulose afslører processen i øvre lobe, polymorfe foci, ofte med klare konturer, afrundet form (med hyppig dannelse af hulrum) og forskellig recept. Ofte defineres symptomet på "stien" som en tynd linje, der fører til lungens rod og petrificering i rodområdet. Der kan være fokus på screening ud af hovedskyggen (tabel 8).

Det er ekstremt sjældent i tuberkulosens sputum, der opdages Koch bacilli (BC). I disse tilfælde er sputumet mindre viskøst end i lungebetændelse, det indeholder ikke luftbobler, men der kan være blod urenheder. I blodet af tuberkulose er moderat leukocytose og lymfopeni mere almindelige, i modsætning til lungebetændelse, for hvilken udtalt leukocytose er mere karakteristisk. Under alle omstændigheder, hvis symptomerne på lungebetændelse vedvarer i mere end to uger, bør tuberkulose antages. Den positive virkning af behandling med kun bredspektret antibiotika ses kun hos 5% af patienterne med tuberkulose.

Du læser en manual om lungebetændelse skrevet af en professor ved den hviderussiske stat, medicinsk universitet A. E. Makarevich.

Se de næste afsnit:

Var materialet nyttigt? Del link:

Kommentar 4 til notatet "Differentiel diagnose af lungebetændelse og tuberkulose"

17. november 2009 kl. 17:25

Det er yderst sjældent i sputum af tuberkulosepatienter fundet Koch bacilli

Hvis du kan forklare, er dette en skrivefelt? Hvis ikke, hvorfor er Koch-bakterier sjældent fundet hos TB-patienter?

17. november 2009 kl. 22:21

Jeg skrev ikke materialet, men jeg vil forsøge at svare.

Bacillus i sputum findes i avancerede, typiske eller alvorlige tilfælde af tuberkulose, hvor der ikke er tvivl om diagnosen. Artiklen omhandler diagnosen lungebetændelse og tuberkulose. Tilsyneladende havde Makarevich i tankerne, at tuberkulose, ligner almindelig lungebetændelse, sjældent ledsages af baciller.

18. november 2009 kl. 11:32

Jeg forstår at dette er en diff. diagnose, er det af denne grund, at jeg vendte mig, da jeg undersøger den medicinske fejl. Og de overbeviser mig om, at Koch-bakterierne skal være til stede under TB-processen i sputumet. Et hospital sender ansvaret til et andet, når jeg læser artiklen på din hjemmeside, forresten har jeg først fundet det faktum, at TB-patienter ikke nødvendigvis skal. Ac. BC, da ifølge WHO guldstandarden anses for at være en tre-time sputumekstraktion pr. BC, som er den vigtigste afgørende faktor for differentiering. diagnose? Jeg er stadig tilbøjelig til at tro på, at der blev lavet en fejl, fordi hvis der ikke er nogen tank i sputummet. Kokha, hvordan kan der da ikke være TB?

18. november 2009 kl. 22:22

Og de overbeviser mig om, at i løbet af TB-processen skal Koch-bakterier være til stede i sputummet.

Absolut ikke. Tuberkulose kan godt være uden baciller. Pulmonal tuberkulose, hvor Kochs pinde er identificeret i sputummet, kaldes åben (BK +). Hvis ikke bestemt, så lukket (BK-). Dette indikeres direkte i diagnosen, fordi en patient med CD + er smitsom overfor andre. I forskellige former for lungtubberkulose forekommer baciller udskillelse med forskellige frekvenser, men jeg har ingen specifikke tal.

Skriv din kommentar:

© Emergency doctor's blog, 2007 - 2017. Fortrolighedspolitik.
Powered by WordPress. Design fra Cordobo (med ændringer).

Spørgsmål 31. Differentiel diagnose af infiltrativ lungtubberkulose og lungebetændelse

Spørgsmål 31. Differentiel diagnose af infiltrativ lungtubberkulose og lungebetændelse

Når diagnosen infiltrativ lungetuberkulose, der strømmer gennem afløbet eller type bronholobulyarnoy bronholobulyarnoy lungebetændelse, skal du være opmærksom på tilstedeværelsen af ​​prodromale periode, på grund af tuberkuløs forgiftning. Selv med det akutte sygdomsforløb i modsætning til lungebetændelse mere end halvdelen af ​​patienterne kan etablere en gradvis stigning i symptomer, der ofte indledningsvis fortolkes som influenza eller akut respiratorisk virusinfektion.

I en række patienter ligner manifestationer af infiltrativ lungtuberkulose symptomer på vegetativ dysfunktion (svaghed, sved, øget træthed, smerte i hjerteområdet). Mellem sygdommens første manifestation og begyndelsen af ​​akutte symptomer kan der være en forbedringsperiode i tilstanden og nedsættelse af symptomerne, hvilket forlænger tidsrammen for korrekt diagnose. Ibland ledsages infiltrativ lungtubberkulose af hæmoptyse.

Pulmonal tuberkulose sygdom kan være gradvis eller subakut. På samme tid, i modsætning til lungebetændelse, er forgiftningssyndromet moderat udtrykt, ligger leukocytose ikke over 10? 10 9 / l, ESR i intervallet 20-30 mm / h.

Fysiske data i infiltrativ lungtuberkulose er normalt knappe, kun lokale finspirrende hvæsende høres nogle gange, hyppigere med hoste. I nærvær af forfald er hvæsen mere udtalt. Det kan siges, at jo mere omfattende den infiltrative proces er, jo hyppigere hvæsende. Ved lungebetændelse er det fysiske billede mere udtalt, med hyppigere end med tuberkulose, høres bronchial vejrtrækning, fugtige raler og almindelige tørre forårsaget af bronkospasmer.

Hos patienter med infiltrativ lungetuberkulose, selv med nederlag af lungenes lap, er der ikke udtalt bronkiel respiration, som altid observeres ved lungebetændelse.

Fra det differentialdiagnostiske synspunkt forbliver den gylne regel af fthisiologer i begyndelsen af ​​det 20. århundrede i kraft, hvilket i lungtubberkulose normalt viser svage auskultatoriske symptomer i nærværelse af temmelig omfattende specifikke lungelæsioner, mens det hos lungebetændende patienter, selv med begrænsede inflammatoriske ændringer i lungerne, høres udtalt bronchial vejrtrækning med en overflod af forskellige størrelser hvæsende.

Der er ingen signifikante forskelle i de kliniske manifestationer hos patienter med infiltrativ lungetuberkulose og lungebetændelse. Imidlertid er symptomer som hæmoptyse og fravær af hvæsning under auskultation næsten 2 gange mere almindelige hos patienter med infiltrativ lungetuberkulose, mens pleural smerte, bronchial respiration og crepitus var mere almindelige hos patienter med lungebetændelse.

Noget mere signifikant var ændringer i det perifere blod med lungetuberkulose - dette er lymfopeni og monocytose og med lungebetændelse - stivnutrofili og stærkt accelereret ESR.

Ved differentialdiagnose af pulmonal tuberkulose og lungebetændelse bør lokalisering af processen i lungerne overvejes. Infiltrativ tuberkulose er præget af en overvejende læsion af segmenterne I, II, VI, for lungebetændelse - segmenterne III, IV, V, VII, VIII, IX og X.

Broncho-kolubulær infiltration hos de fleste patienter ligger inden for 1-2 segmenter af lungen og er en inhomogen skygge af fusionerede store foci i et eller flere konglomerater, hvoraf der ofte opstår nedbrydning.

Den afrundede infiltration er en kompleks skygge bestående af et broncho-hubulært fokus og ikke-specifik inflammation, der har udviklet sig omkring det. Disse er store enkeltrunde skygger, der hovedsagelig ligger i II og VI-segmenterne, forbundet med en inflammatorisk vej til lungens rod.

Cloud-lignende infiltration er dannet som følge af sammensmeltningen af ​​flere broncholobulære foci og er en blid lavintensitets inhomogen skygge med utydelige, slørede skitser, sædvanligvis inden for den øvre lungelabbe, der ofte er præget af hurtig dannelse af friske huler og foki for bronchogen formidling.

Egenkapital infiltrativ proces sædvanligvis indfanger en hel lap, er ofte bilaterale, patologisk mørkfarvning ofte uhomogen karakter, tilstedeværelsen af ​​en enkelt eller flere hulrum kollaps af kontaminering foci.

Lungebetændelse er mere karakteristisk for en homogen skygge i fravær af destruktive forandringer og foki for bronchogen spredning.

Anden lokalisering af infiltratet i lungens midter- og nedre løber er muligt. I disse tilfælde er differentialdiagnosen for infiltrativ pulmonal tuberkulose og lungebetændelse kun ved røntgendata særlig vanskelig.

I alle varianter af infiltrativ pulmonal tuberkulose er der ikke kun en infiltrativ skygge, ofte med forfald, men også en mulig bronchogen forurening, som har visse regulariteter, som kan fungere som et indirekte differentieringsdiagnostisk tegn, der skelner mellem lungebetændelse fra lungebetændelse.

For infiltrater lokaliseret i den øvre lobe er tilstedeværelsen af ​​enkeltfoci for såning langs periferien og i de forreste segmenter (III, IV og V) og nedre (VII, VIII, IX og X) karakteristiske.

Disse radiologiske symptomer bestemmer i høj grad differentialdiagnosen med lungebetændelse af forskellige lokaliseringer, for hvilke de ikke er karakteristiske.

Således har de kliniske og radiologiske manifestationer af infiltrativ lungtubberkulose og lungebetændelse visse funktioner, men de er indirekte. Afgørende for diagnosen lungtubberkulose er identifikation af MBT og påvisning af specifikke morfologiske tegn ved histologisk undersøgelse af biopsiprøver opnået under bronkoskopi.

Differentiel diagnose af lungebetændelse og tuberkulose

De kliniske og radiologiske manifestationer af lungebetændelse og lungetuberkulose er ofte ens. I den første fase af diagnosen lungebetændelse har lægerne ikke altid mulighed for at etablere en nøjagtig diagnose. Differentiel diagnose af pulmonal tuberkulose og lungebetændelse i Yusupov hospitalet udføres ved hjælp af det nyeste udstyr fra europæiske og amerikanske producenter.

Moderne radiologiske, bakteriologiske og laboratorieforskningsmetoder gør det muligt for lægerne i behandlingsklinikken hurtigt at etablere en nøjagtig diagnose og ordinere tilstrækkelig terapi. Læger i nærvær af symptomer på bakterielle læsioner i lungerne foreskriver startbehandling med bredspektret antibiotika, og retter derefter behandlingen, idet der tages hensyn til det smitsomme middel.

Årsager til fejl i diagnosen lungebetændelse og tuberkulose

I 30% af tilfældene bekræftes den primære diagnose af lungebetændelse ikke ved yderligere undersøgelse af patienter. 20% af patienterne diagnosticeres med tuberkulose i de første 2-3 uger af sygdommen, 80% af diagnosen tuberkulose og lungebetændelse tager 1-3 måneder.

Hovedårsagerne til diagnostiske fejl er:

• ufuldstændig tuberkulose historie
• fejlagtig vurdering og fortolkning af de kliniske manifestationer af lungtubberkulose under moderne forhold
• Forkert fortolkning af radiologiske forandringer i lungerne
• manglende radiologisk kontrol efter 7-10 dages behandling af lungebetændelse;
• fravær eller engangsundersøgelse af sputumudslæt på mycobacterium tuberculosis;
• udføre en anmeldelse bronkoskopi uden at tage biopsi materiale;
• alvorlige samtidige sygdomme.

Ofte læger læger diagnostiske fejl i tilfælde af lungebetændelse og infiltrative lungetuberkulose.

Tegn, der kræver differentialdiagnose

Exudativ og osteagtig betændelse i lungevæv udvikler sig på baggrund af immundefekt. Hos patienter med en dominans af den eksudative komponent af inflammation forekommer der ændringer i systemet med cellulær immunitet. Hos patienter med overvejende osteagtig nekrose forekommer der signifikant funktionshæmning, som kombineres med et udtalt kvantitativt underskud af T-celler og makrofager. De forekommer under påvirkning af toksiner af Mycobacterium tuberculosis.

Differentiel diagnose af lungebetændelse og tuberkulose. bord

Differentiel diagnose af pulmonal tuberkulose og lungebetændelse

Infiltrativ tuberkulose påvirker ofte mennesker, der har kontakt med en patient med tuberkulose eller er i en risikogruppe. Årsagen til lungebetændelse er hypotermi, faryngitis, en sygdom i paranasale bihulebetændelser, tracheobronchitis. Inflammation af lungerne begynder akut, subakut start er karakteristisk for tuberkulose. I tuberkulose er forgiftning mild, forekommer betændelse i lungerne med alvorlig forgiftningssyndrom.

Ved infiltrativ tuberkulose er kropstemperaturen lav, mindre ofte feber, med skiftende høje og normale tal. Lungebetændelse manifesteres af en høj temperatur af vedvarende natur. Hosten i tuberkulose er ikke intenst og sjældent med udslip af slimhindepulver. Et tegn på lungebetændelse er intens hoste, for det meste med purulent sputum.

Generelt bestemmer blodprøver hos patienter med tuberkulose en moderat stigning i antallet af leukocytter og erythrocytsedimenteringshastigheden, ofte lymfopeni og monocytose. Ved lungebetændelse observeres markant leukocytose og en signifikant forøget erythrocytsedimenteringshastighed. Mycobacterium tuberculosis findes i sputum hos tuberkulose patienter, med lungebetændelse - gram-positive eller gram-negative mikroorganismer. På radiografer af patienter med tuberkulose bestemmer radiologer den segmentale eller polysegmentale mørkningen af ​​heterogen natur. Den er hovedsagelig placeret i 1-2 og 6 segmenterne af lungen. Beregninger bestemmes i det berørte område eller rødder i lungen. Ved lungebetændelse er en ensartet mørkning lokaliseret i de basale segmenter af lungens mellem- og nedre lober.

Kliniske og radiologiske manifestationer af lungebetændelse og infiltrative lungetuberkulose og lungebetændelse har visse træk, men de er indirekte. For at etablere en nøjagtig diagnose udfører læger på Yusupov Hospital bakteriologisk forskning, som gør det muligt at identificere årsagsmidlet til en smitsom sygdom. Under diagnostisk bronkoskopi udføres en biopsi, og materialet sendes til histologisk undersøgelse. Beregnet tomografi tillader også differential diagnose af lungebetændelse og lungebetændelse.

Alle tilfælde af lungebetændelse, som er vanskelige for differentiel diagnose, drøftes på et møde i ekspertrådet. Lav en aftale med pulmonologen ved at ringe til Yusupov Hospital, hvor kandidater og læger i medicinsk videnskab, læger af den højeste kategori og ledende eksperter inden for diagnose af lungesygdomme, arbejder.

Dif diagnose af tuberkulose og lungebetændelse

Karakteristisk (friske bløde skygger)

Generel baggrund af lungemønsteret

Sti til lungens rod

Manglende eller mild

Forøgelse af lungernes rødder

Karakteristisk, ofte bilateral

6-9 måneder eller mere eller forfald af lungevæv

Det er også nødvendigt at udføre differentialdiagnostik med følgende sygdomme:

regnemaskine

Service gratis omkostningsoverslag

1. Udfyld en ansøgning. Eksperter beregner omkostningerne ved dit arbejde
2. Beregning af omkostningerne kommer til mail og SMS

Dit ansøgningsnummer

Lige nu sendes et automatisk bekræftelsesbrev til posten med oplysninger om ansøgningen.

Dif diagnose af pulmonal tuberkulose

Hver type tuberkulose har nogle fælles og karakteristiske træk ved mange sygdomme.

Det er derfor, at det er nødvendigt at udføre en omfattende omfattende differentialdiagnose hver gang for at foretage en korrekt diagnose.

Cavernous tuberkulose

Denne opfattelse skal differentieres fra:

• lungeabscess
• - forfaldne kræft
• - luftenlige cyster
• - bronchiektasis
• til

Et karakteristisk træk er tilstedeværelsen af ​​hulrum.

Miliær tuberkulose

Det er ofte nødvendigt at skelne fra tyfusfeber, som har nogle lignende symptomer. Forskellen er den akutte begyndelse i det første tilfælde og den gradvise udvikling i den anden.

I tuberkulose er der en kraftig stigning i hjertefrekvensen. Når tyfus feber forekommer mest udslæt i en uge. Samtidig bemærkes dyspeptiske lidelser, som ikke er til stede med tuberkulose.

Diagnose af infiltrativ pulmonal tuberkulose

Da symptomerne på infiltrative tuberkulose er ganske forskellige. Det skal differentieres fra:

• - onkologiske sygdomme
• - ikke-specifik lungebetændelse
• - eosinofil infiltration
• - svampe læsioner.
• til

Affektion af lungerne i infiltrative tuberkulose er af forskellig art, herunder akut, asymptomatisk eller mild.

Skyggen på røntgen er heterogen, der består af tætte formationer såvel som lyse områder. Synlig mørk "sti", der går til midten af ​​lungen.

Infiltrering med tuberkulose har en længere udvikling end ved lungebetændelse og langsommere end med onkologi eller svampeinfektion.

I lungekræft med en differentialdiagnose med infiltrativ tuberkulose er det vigtigt at foretage en sputumprøve for kræftceller.

I tilfælde af en komplikation af kræft med lungebetændelse kan behandling med antibakterielle midler forbedres. Forbedring sker ikke uden komplikation, hvilket giver en klar indikation af den korrekte diagnose.

Når uspecifik lungebetændelse er meget vigtig for at indsamle en klar historie hos patienten. Samtidig er sygdommens begyndelse akut i modsætning til tuberkulose.

Wheezing i lungerne har en mere udtalt lyd. Røntgenbilleder viser områder med mere ensartede infiltrative ændringer, hvilket ikke er tilfældet med tuberkulose.

Diagnose af dissemineret tuberkulose

Problemet med at diagnosticere dissemineret tuberkulose er, at den har mange ligheder med mange sygdomme.

Dette gælder blandt andet:

• - anden fase sarcoidose
• - eksogen allergisk alveolitis
• pneumokoniose
• - ikke-specifik inflammatorisk proces
• - kræftformidlet læsioner
• - diffuse bindevævssygdomme mv
• til

Samtidig har patienter, der faktisk har dissocieret tuberkulose tidligere, i mange tilfælde lidt af en primær sygdom, haft pleurier, ekstrapulmonale læsioner mv.

Hos patienter med sarcoidose høres ikke hvæsen i lungerne selv med sin stærke spredning, hvilket sker ved tuberkulose. Denne sygdom er systemisk og påvirker også andre organer.

Samtidig er der en stigning i antallet af lymfeknuder i hele kroppen.

Et træk ved lungebetændelse er lokaliseringen af ​​læsioner tættere på lungernes rødder såvel som deres svage udtryk. Forløbet af denne sygdom er akut og udtalt symptomatisk.

Forskellen mellem koniose og tuberkulose er de langsigtede symptomer på bronkitis eller emfysem.

Diagnose af fokal lungekuberkulose

Røntgenundersøgelse giver klare resultater, der karakteriserer fokal lungtubberkulose.

Symptomatologi kan ikke udtrykkes eller udtrykkes svagt, mens der i organet er tætte foci og fibrotiske forandringer lokaliseret i de øverste lober.

Blandt de forskellige diagnoser kan identificeres:

1. Nonspecifik fokal lungebetændelse;
2. Perifert lungekræft;
3. Svampeinfektion

Samtidig har lungebetændelse et mere akut indfald.

Det er kendetegnet ved feber, hoste, åndenød og sputum. Når man lytter kan man høre hvæsen, hvilket ikke er tilfældet med fokal tuberkulose, på samme måde som åndenød.

Lokalisering af foci hovedsagelig i nedre sektioner, og deres skygger er helt uklare og har ikke en rund form.

Når røntgenbilleder er, er situationen for fokal tuberkulose og lungekræft ret ens. En onkologisk sygdom kan udtrykkes præcist i en brændvidde, hvis skygger er lokaliserede, herunder i de øverste dele af lungerne.

På grund af det faktum, at symptomerne på lungesvampe ikke er tilstrækkeligt udtalt, og skyggerne ligner tuberkulosefoci, falder denne sygdom også under differentialdiagnosen.

Den korrekte sygdom kan kun bestemmes efter analysen af ​​sputum, bronchiale indhold for mycosis, samt ved hjælp af en biopsi.

Mere sjældent kan fokal tuberkulose forveksles med thyrotoksikose eller vaskulær dystoni.

Ligheden mellem disse sygdomme er i strid med kroppens termoregulering såvel som i symptomerne på toksæmi.

Et særpræg ved dette er den monotone udvikling af feber, såvel som manglen på respons på antipyretiske lægemidler, hvilket ikke er tilfældet med tuberkulose.

Diagnose af dissemineret tuberkulose

Tabel over differentialdiagnose af dissemineret lungtubberkulose

Dif diagnose af tuberkulose og lungebetændelse

Differentiel diagnose af infiltrerende lungtubberkulose

Infiltrativ tuberkulose er den mest almindelige kliniske form for respiratorisk tuberkulose, som næsten alle terapeuter vil mødes i hans diagnostiske arbejde.

Det kliniske og radiologiske billede af infiltrativ lungtubberkulose har meget til fælles med en række sygdomme, primært med tilstedeværelsen af ​​begrænsede eller omfattende infiltrationslignende skyggeformationer i lungevæv. Disse er forskellige ikke-specifikke lungebetændelser: Lobar, fokal, allergisk, viral, viralbakteriel eller bakteriel genese, abscess og infektiøs lungedbrydning, central, sjældent perifer lungekræft, især ved hypoventilation eller atelektase, lungeinfarkt med infarkt-lungebetændelse, nogle mykoser, især actinomycosis osv.

Differentiel diagnose af lobar lungebetændelse vil blive diskuteret nedenfor for differentiel diagnose med tilfælde af lungebetændelse.

Ofte i klinisk praksis er det nødvendigt at foretage en differentiel diagnose mellem infiltrerende lungtubberkulose (skyformet, begrænset, med rodinfiltration, perississuritis) og lungebetændelse.

Udbruddet af sygdommen i lungebetændelse er mere akut. Oftest i historien om tilstedeværelsen af ​​en kold faktor er der løbende næse, laryngitis, tracheobronchitis. Temperaturen stiger til 39 ° C, lejlighedsvis højere, der er kuldegysninger, hovedpine, åndenød, smerter i brystet, undertiden i leddene, muskler, den generelle tilstand er signifikant forværret. I historien er der normalt ingen tegn på kontakt med en patient, tidligere tuberkulose, som er karakteristisk for tuberkulose og mindre tilbøjelige til at være forværrende faktorer, såsom alkoholafhængighed, forbliver i tilbageholdelsessteder mv. Ved auskultation høres dispergerede tørre og små og mellemstore bobler. rigelige fugtige raler, oftere i nedre og midterste sektioner af brystet i lungebetændelsen.

Hos patienter med infiltrativ tuberkulose er sygdommens begyndelse mindre akut, symptomerne på forgiftning er mindre udtalt, temperaturen er lavere (37-38 ° C), virkningerne af rhinitis og tracheobronchitis er mindre almindelige. Patienter med begrænset frisk infiltrativ tuberkulose har ofte ingen klager. Fysiske data er mere knappe. Hos patienter med tuberkulose bliver der normalt hørt en lille smule fint boblende fugtige raler. Rækker opdages ofte ikke.

I blodet af lungebetændelse bestemmes en mere udtalt leukocytose (over 10 x 10 9 / l) og en forskydning af leukocytformlen til venstre end med infiltrativ tuberkulose. Mycobacterium tuberculosis i sputum eller bronchial vask finder man hos de fleste patienter med infiltrativ tuberkulose. I deres fravær er gentagne studier af patologisk materiale på cd'en mindst 810 test nødvendige, med lungebetændelse er resultatet negativt.

Radiografisk: Den foretrukne lokalisering for infiltrerende tuberkulose er regionen i 1-2-bronkopulmonale segmentet, sjældnere det sjette segment, og endnu mindre ofte i andre dele af lungen, men du bør huske på, at tuberkuloseprocessen kan lokaliseres i lungernes nedre dele, især ældre mennesker. Lægningen af ​​den midterste lobe (til venstre for den lingulære zone) i "senile tuberculosis" er karakteristisk.

Lungebetændelse er lokaliseret som regel i de basale segmenter af underbenet, i rodzonen. Tilstedeværelsen af ​​ældre tuberkuloseændringer (forstøvning, pleurale overlapninger mv.) Er et yderligere argument til fordel for sygdommens tuberkulose etiologi, selv om lungebetændelse kan udvikle sig i området med gamle tuberkuloseændringer. Tilstedeværelsen af ​​et forfaldshulrum, frisk foci uden for den pneumoniske skygge eller i en anden lunge, der omdirigerer "stien" til roden er karakteristisk for tuberkulose.

Samtidig er lungebetændelsen i lungebetændelse oftest mere homogen, tæt relateret til lungrotten, hvis størrelse kan stige på grund af uspecifik adenit, mens det ved tuberkuløs infiltration, især overskyet, normalt forekommer at bestå af en række sammenflydende foci.

En vigtig diagnostisk metode er at gennemføre en omfattende antiinflammatorisk behandling, især i mangel af en akut sygdomssituation, som nu ofte er tilfældet hos patienter med lungebetændelse, især hos patienter med nedsat resistens såvel som med et atypisk patogen (mycoplasma, chlamydia, legionella osv.) ). Re-røntgenundersøgelse udføres som regel efter 2 uger (ikke tidligere). Pneumoniske ændringer i denne periode er normalt helt eller signifikant løst, tuberkuloseændringerne bevares hovedsageligt, og lejlighedsvis er der et lille fald i dem. I disse tilfælde er det tilrådeligt at forlænge den anti-pneumoniske behandling i yderligere 10 dage, gennemføre gentagne studier af materialet på BC i denne periode, samt at ændre metoderne til antibiotikabehandling ved hjælp af for eksempel makrolider, der er effektive til mycoplasma lungebetændelse.

Kliniske manifestationer i allergisk eller eosinofil lungebetændelse er sædvanligvis milde. Sommetider opdages sygdommen ved røntgenfluorografi, i andre tilfælde klager patienter af en løbende næse, hoste, hovedpine, undertiden er der forbindelse med allergifremkaldende faktorer (parasitinvasion, blomstøv osv.).

Nogle gange kan en akut indtræden forekomme med en ret alvorlig sygdomsforløb i de tidlige dage. Forkortelse af percussionslyd, svækket vejrtrækning, diffus tør og fugtig rale, varierende i natur og prævalens, opdages hos patienter med mere alvorlige sygdomsformer, oftere er de fysiske data knappe. ESR - inden for normale grænser eller lidt forøget. I perifert blod findes eosinofili, nogle gange op til 30-50%. Det skal bemærkes, at ved allergisk lungebetændelse er signifikant eosinofili ikke påvist hos alle patienter. Slaget er fraværende eller skiller sig ud i en lille mængde, slimhinde, viskøs, undertiden gullig på grund af tilstedeværelsen af ​​Charcot Leiden-krystaller, som dannes på grund af nedbrydning af eosinofiler. Mycobacterium tuberculosis detekteres ikke.

Radiografisk bestemme homogen mørkning af forskellige former (ofte afrundede) og værdier med fuzzy konturer, hos individuelle patienter omfattende, besat en hel del eller mere; kan være placeret samtidigt i begge lunger. Hastigheder af forfald er normalt fraværende, såvel som "stien" til roden. Nogle gange er der fundet en lille pleurisy. Ændringer kan karakteriseres af "volatilitet". Forsvigende på ét sted vises de snart i en anden - "flygtig eosinofil infiltration".

Hovedmærket for allergisk lungebetændelse er en hurtig, inden for få dage, dets resorption med genoprettelsen af ​​det normale lungemønster, især ved korrekt behandling, når overvejende foreskrevet antiallergisk behandling er foreskrevet. Ved tuberkulose efter infiltrationens involution forbliver fibreændringer, ofte med tilstedeværelsen af ​​foci.

Central lungekræft og tuberkulose i indledende fase kan forekomme skjult. Desuden er de karakteriseret ved hoste, hæmoptyse, åndenød, træthed, øget ESR osv. Lungekræft oftere end tuberkulose begynder i alderdommen, selv om det i løbet af det sidste årti er bemærket, at kræft er "yngre". Begge sygdomme er mere almindelige hos mænd, men med kræft er dette forhold (8-10): 1, med gennemsnitlig tuberkulose - 4: 1 og endnu mindre i ung alder. En historie med lungekræftspatienter har ofte kroniske uspecifikke respiratoriske sygdomme, langvarig rygning, med tuberkulose - en tidligere proces, der kontakter med tuberkulose patienter og sociale risikofaktorer. Central kræft starter langsommere end tuberkulose. Ved infiltrativ tuberkulose er en akut og subakut sygdom ikke ualmindelig. Da processen skrider frem hos patienter med lungekræft, forværres forværringen af ​​den generelle tilstand: svaghed, træthed og vægttab. Tør hoste er typisk for tør eller med en lille mængde sputum. Mikro hæmatoptoe er ofte bemærket, det vil sige visuelt er der ikke noget synligt blod i sputumet, mens mikroskopisk undersøgelse konstant afslører erythrocytter. Med spiring af tumoren i pleura er der en konstant intens smerte i brystet. Hos patienter med infiltrativ tuberkulose er smerter i brystet smerter, mindre intense.

Slørstyrken i percussionslyd hos patienter med lungekræft er mere udtalt, og senere, især med udviklingen af ​​atelektas, bliver den sløv. Karakteriseret af en betydelig stigning i ESR, op til 50 mm / h og derover. I sputum eller bronkialvaskning, i tilfælde af gentagne studier, findes der atypiske celler hos nogle patienter (i tilfælde af infiltrativ tuberkulose, er MBT fundet ret ofte). Radiografisk registrerer ændringer i rodzonen, med øvre lobe lokalisering oftere i 3. segmentet (Figur 70). Skyggens yderkontur er fuzzy, ujævn, karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​strålingsledninger afhængigt af lymhangitiscancer (et symptom på "gåsfod", "stigende sol"), hypoventilationssteder, der kan forveksles med tuberkuløse eller pneumoniske foci, især da paracancrose ofte opstår pneumonitis.

Som et resultat af antiinflammatorisk behandling er det muligt at opnå midlertidig positiv dynamik i forbindelse med resorptionen af ​​pneumonitis, et fald i hypoventilering på grund af eliminering af ødem omkring kræftknuden i bronchus eller desintegration af tumoren og en forbedring i forbindelse med denne bronchiale patency. Efter et stykke tid opstår hypoventilation, og der udvikles atelektase, hvilket er meget mere almindeligt med kræft end ved tuberkulose, med endobronchial tumorvækst og senere med eksobronchial vækst.

Hos patienter med infiltrativ tuberkulose detekteres heterogen skyggeformation (forskellige former for infiltrater), ofte med en "bane" til lungens rod, og selve skyggen af ​​roden, i modsætning til kræft, forstærkes ikke. Signifikant oftere afslørede tilstedeværelsen af ​​henfald, bronchogen såning. Ændringer i lungrotens område, tilstedeværelsen af ​​en knude, en overtrædelse af bronchialtræets struktur registreres på tomogrammet, og signifikant bedre med computertomografi (figur 71, 72). Betydningen af ​​bronchoskopi, som gør det muligt at opdage en tumor eller indsnævring og reduktion af mobiliteten af ​​bronchus. En biopsi af materialet fra det berørte område taget under bronchoskopi bekræfter diagnosen. Under bronchografi detekteres en påfyldningsdefekt i tumorområdet, og i tilfælde af lukning af bronchus lumen er kun dens proksimale del fyldt med kontrast. Hvis du har mistanke om kræft, har du brug for en omfattende undersøgelse for at identificere mulige metastaser.

I sjældne tilfælde udvikler lungebetændelseslignende kræft i lungerne (Pancost tumor), der er karakteriseret ved udviklingen af ​​en infiltrativ skygge med ret hurtig invasion af pleura og omgivende væv, hvilket fører til et udpræget smertesyndrom og muskelatrofi af armen.

Der er hyppig stædig tilbagevendende pleuris med hæmoragisk ekssudat, hvor der også findes atypiske celler (se også differentieret diagnose mellem runde infiltrat eller tuberkulom og perifer cancer). I ikke klare tilfælde er video-thoracoscopy med en biopsi vist.

På grund af en ændring i lungeabsessen i retning af at reducere de akutte kliniske manifestationer er det ofte svært at differentiere det med infiltrative tuberkulose i desintegreringsfasen. Almindelige symptomer er: feber, hoste med sputum, undertiden hæmoptyse, krænkelse af den generelle tilstand, tilstedeværelse af hvæsen, ændringer i hemogrammet, påvisning af hulrumsforfald under røntgenundersøgelsen.

På samme tid er forskelle i sygdommens historie karakteristiske. Mere akut er dets begyndelse observeret med en abscess med udtalte kliniske manifestationer: en højere temperatur end med tuberkulose, kulderystelser og sved. Leukocytose ved sygdommens indtræden er ofte høj til (15-20) x 10 9 / l, ESR er stærkt forøget, der er et markant skift af leukocytformlen til venstre. På tidspunktet for bybrystets gennembrud udskilles en signifikant mængde purulent sputum, ofte med en skidt lugt, som hjælper med at rette diagnosen, da tuberkulose ikke har sputum. Forskellige størrelser fugtig, ofte sonorøs, hvæsende vejrtrækning, ofte i midten og nedre dele af lungerne, er karakteristiske for en abscess.

En røntgenundersøgelse viser i typiske tilfælde et forfaldshulrum med tilstedeværelsen af ​​et vandret væskeniveau, som sjældent ses i tuberkulose, med en bred skyggestrimmel rundt i hulrummet, sløret af den ydre og ujævne indre kontur lokaliseret i lungens midterste afsnit (figur 73). Normalt er der ingen gamle fokalændringer, foci for bronchogen formidling.

Elastiske fibre findes i sputum, mens MBT er fraværende. Tuberkulinprøver er ofte negative. Det er særligt vanskeligt at differentiere hulrummet af ikke-specifik ætiologi fra tuberkulær på dens placering i lungernes øvre dele, fraværet af væskeniveau, med milde kliniske manifestationer.

I disse tilfælde hjælper gentagne undersøgelser af sputum og bronchial vask i MBT en grundig undersøgelse af røntgenbilledet, hvilket tyder på manglen på gammelt og frisk tuberkuløs foci omkring hulrummet og i andre dele af lungerne. Hovedrollen hos sådanne patienter, og ofte og generelt i differentialdiagnostikken af ​​lungeabces, er imidlertid spillet ved at udføre en omfattende antiinflammatorisk behandling, hvilket fører til helbredelse af hulrummet eller dets hurtige reduktion og resorption af pneumoniske forandringer. I tilstedeværelsen af ​​abdominal dannelse og antiinflammatorisk behandling bør en røntgenkontrolundersøgelse udføres ikke tidligere end i 2-3 uger (figur 74).

Lungeinfarkt somme tider skal differentieres fra infiltrative tuberkulose, især hvis det er kompliceret ved infarkt-lungebetændelse. Udviklingen af ​​lungeinfarkt er forbundet med tromboembolisme af grenene af lunge- eller bronchiale arterier.

I historien hos patienter med lungeinfarkt, er flebitis, tromboflebitis, især af de nedre lemters dybe vener, reumatisme tidligere detekteret myokardieinfarkt. Sygdommen begynder akut, karakteriseret ved brystsmerter, ofte svær, hæmoptyse meget oftere end med infiltrativ tuberkulose. Temperaturforøgelser kan ikke forekomme fra dag 1. Lungeinfarkt er ofte kompliceret af pleurisy, med først hørt pleural friktionsstøj, så - svækket vejrtrækning. Naturen af ​​exudatet i de fleste tilfælde hæmoragisk. Mycobacterium tuberculosis i sputum afslører ikke, tuberkulinprøver kan være negative. Koagulogramdata indikerer en tendens til hyperkoagulering. Radiografisk, i forskellige dele af lungerne under et hjerteanfald findes en eller flere skygger, sædvanligvis trekantede i form, i forskellige dele af lungerne uden ødelæggelse; Der er ingen nye og gamle brændviddeændringer. Gennemførelse af antikoagulant terapi i kombination med anti-neurotisk terapi er effektiv.

Actinomycosis af lungen har undertiden ligheder med infiltrativ tuberkulose. Der er flere former for det: infiltrative, ensomme, udbredt osv. Ved sygdommens begyndelse stiger temperaturen, der opstår hoste med sputum, hæmoptyse, svaghed er mulig. Bestemt sløvhed af percussion lyd og våde raler. I blodet: øget ESR, moderat leukocytose, leukocytforskydning til venstre. Radiografisk: infiltrerende type brandskygger, hovedsageligt i lungens nedre dele og tæt på dets rod. Foci af bronchogen såning detekteres ikke, fibrotiske ændringer, bronchiectasis og nogle gange cystlignende tyndvæggede hulrum bestemmes. Med fremdriften af ​​processen øges hosten, purulent sputum og brystsmerter, bliver temperaturen feber. I lungerne er der områder med ødelæggelse under røntgenundersøgelse, er udviklingen af ​​tør eller eksudativ pleuris mulig. Mulig overgangsproces på brystet. Derefter infiltreres tæt til berøring udvikler sig fistler med frigivelse af pus. Det er nødvendigt at studere sputum og udledning fra fistelen, som afslører actinomycetes drusen.