Pulmonal lungebetændelse karakteriseres af en tilfredsstillende generel tilstand, temperaturstigning op til 38-38,5 ° C, respirationshastighed mere end 20 pr. Minut, mild takykardi (pulshastighed svarer til kropstemperatur: en stigning på ca. 10 slag pr. Minut med en temperaturstigning på 1 ° over norm). Radiologiske ændringer indikerer tilstedeværelsen af infiltration af en brændvidde eller sammenflydende karakter inden for 1-2 segmenter. Antallet af leukocytter i perifert blod overstiger ikke 10 x 10 i 1 liter, med et lille stabschift. Alvorlig lungebetændelse manifesteres ved alvorlig generel forgiftning - alvorlig generel tilstand, adynamia eller tværtimod agitation med cyanose, forvirring, vrangforestillinger, feber over 39 ° C, alvorlig åndenød (mere end 30 vejrtrækninger pr. Minut), takykardi (pulsen overstiger 120 slag pr. Minut og ofte svarer ikke til temperaturniveauet), tør hud, oligorier, en tendens til arteriel hypotension (fald i systolisk tryk under 100, diastolisk under 60 mm Hg) indtil sammenbrud. Antallet af leukocytter i blodet overskrider 25 x 10 9 i 1 liter eller tværtimod er mindre end 4 x 10 9 i 1 liter. Oplagets partialtryk (PaO2 sænker til 60 mmHg og derover, overstiger partialtrykket af kuldioxid (PaCO2) 50 mmHg. Røntgenundersøgelse afslører skader på mere end en lob af lungen, hurtig negativ dynamik af røntgendata, tilstedeværelsen af pleural effusion, fremkomsten af foci for forfald af lungevæv.
Det kliniske billede af patienter med moderat lungebetændelse er mellemliggende mellem mild og alvorlig sygdom.
Ved formulering af diagnosen lungebetændelse er det nødvendigt at tage hensyn til etiologien (hvis det er muligt), sygdommens kliniske egenskaber, lokalisering, tilstedeværelsen af komplikationer og tilknyttede sygdomme.
Eksempler på formulering af diagnosen:
1. EU-erhvervet (pneumokok) bronchopneumoni i 4. til 5. segment af højre lunge, mildt kursus.
2. EU-erhvervet (pneumokok) croupøs lungebetændelse af den nederste lob af højre lunge (8-10 segmenter), svær kurs. Komplikationer: giftigt chok, højre sidet pleurisy.
3. Nosokomial (forårsaget af S.aureus) bronchopneumoni i 8. til 9. segment af venstre lunge, moderat sværhedsgrad, forlænget forløb. Samtidig diagnose: tilstand efter cholecystektomi. Kronisk obstruktiv bronkitis. Kronisk kompenseret pulmonalt hjerte.
4. AIDS. Lungebetændelse (pneumocystis?) I den nederste lobe af højre lunge (8. til 9. segment) og 6. segment af venstre lunge, svær kurs.
Desværre er den etiologiske diagnose af lungebetændelse i øjeblikket vanskelig på grund af manglen på udstyr i vores laboratorier.
Bronchial astma. Formuleringens formulering skal indeholde en indikation af den nosologiske form (bronchial astma) angreb eller klinisk kursus, en klinisk patogenetisk variant eller en kombination deraf i rækkefølge på tidspunktet for diagnosen (første ledende klinisk og patogenetisk variant og derefter resten), sværhedsgrad og fase sygdom. Derefter angives den kombinerede allergiske patologi, associerede sygdomme, komplikationer og funktionel diagnose.
Eksempler på formulering af diagnosen:
1. Bronchial astma, paroxysmal kursus, atonisk (husholdningsstøv, pollen), mildt kursus, akut fase. Atonisk dermatitis, akut fase.
2. Bronchial astma, uigennemtrængeligt kursus, infektionsafhængig, atonisk (fødevare- og stofintolerance), moderat kursus, fase af ufuldstændig remission. Tilbagevendende urticaria, remission fase. Purulent bronkitis, akut fase. Åndedrætssvigt I grad. Peptisk sår, mavesår, fase af ardannelse.
3. Bronchial astma, paroxysmalt kursus, hormonafhængig, aspirintriad, infektiøs afhængig, svær kurs, akut fase. Kronisk purulent, bilateral bihulebetændelse, akut fase. Polinoz næsehulrum. Itsenko-Cushings syndrom.
KOL. Diagnosen af kronisk bronkitis skal indeholde følgende egenskaber.:
1. Angivelse af fravær eller tilstedeværelse af bronchial obstruktion - ikke-obstruktiv obstruktiv bronkitis. Kronisk obstruktiv bronkitis kan betegnes som kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) i diagnosen.
2. Angivelse af sygdomsfasen - eksacerbation eller remission.
3. Det er nødvendigt at angive arten af inflammationen - catarrhal, muco-purulent eller purulent, det er tilrådeligt at angive den infektiøse faktor, der forårsager betændelse.
4. I tilfælde, hvor der er kronisk obstruktiv bronkitis (kronisk obstruktiv lungesygdom), bør sværhedsgraden af sygdommens forløb angives - mild, moderat og alvorlig.
5. Hvis der er komplikationer, er de angivet i diagnosen - pulmonal og / eller højre ventrikulær hjertesvigt af forskellig sværhedsgrad. Hvis patienten har en moderat eller alvorlig obstruktiv sygdom, er det ikke nødvendigt at indikere tilstedeværelsen af emfysem og kronisk lungesyge i diagnosen, da disse ændringer er i den nosologiske form af kronisk obstruktiv lungesygdom.
6. I diagnosen angives alle andre sygdomme hos patienten - allergiske sygdomme i det øvre luftveje, det kardiovaskulære system mv.
Eksempler på ordlydsdiagnoser:
1. Kronisk catarrhal ikke-obstruktiv bronkitis, akut fase.
2. Kronisk, ikke-obstruktiv, purulent pneumokokbronkitis forårsaget af den akutte fase.
3. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Kronisk obstruktiv purulent bronkitis, moderat sværhedsgrad, akut fase. Åndedrætssvigt II grad.
Metoden til diagnose hobl
Spørgsmål i forbindelse med metoden til kogepladsdiagnose hos patienter med kronisk obstruktiv respiratorisk sygdom kræver særlig diskussion. Praktiske læger har spørgsmål om gyldigheden af at diagnosticere KOL, især da medicinske dokumenter skal indleveres til officiel medicinsk statistik, hvor diagnosen skal kodes i henhold til ICD 10 revision. Således vedrører den første runde spørgsmål forholdet mellem den kliniske diagnose og dens kode, som vil gå til afdelingen for medicinsk statistik. Doktorens privilegium hans ret til at foretage en omfattende klinisk diagnose forbliver, og hans pligt er at korrekt kode diagnosen for behandling af medicinsk statistik som anbefalet af ICD 10-revisionen.
Kliniske anbefalinger vil altid komme forud for officielle WHO-dokumenter, derfor er dette problem ikke kun i pulmonologi, men også inden for andre områder af medicin, for eksempel kardiologi, endokrinologi mv. En anden fortolkning af kliniske og statistiske diagnoser er naturlig, da de opgaver, som klinikere og medicinske statistikspecialister står overfor, er forskellige. Klinikeren tilstræber at reflektere så fuldstændigt som muligt sygdommens individuelle natur hos hver enkelt patient; mens den medicinske statistikspecialist søger at forene den mangfoldighed, som de behandlende læger møder. Denne modsigelse er let at overvinde, hvis klinikeren ejer metoden til korrekt kodning af udviklede kliniske diagnoser eller er klar til at diskutere med en medicinsk statistikspecialist hvordan man korrekt bestemmer koden for den foretagne diagnose.
Udøveren er også interesseret i den anden side af spørgsmålet, som vedrører selve formuleringen af den kliniske diagnose af KOL. Besvarelse af dette spørgsmål er det nødvendigt at vende tilbage til definitionen af KOL. KOL er ikke en nosologisk enhed, men et kollektivt begreb, der forener en heterogen gruppe af sygdomme ifølge kun et tegn - en progressiv obstruktiv lidelse i lungernes ventilationsfunktion. I de tidlige stadier af udviklingen af kronisk obstruktiv bronkitis er lungemfysem, bronchial astma, det tilrådeligt at lægge en nosologisk diagnose. Ved tilsætning af respirationssvigt, lungesygdomme er den nosologiske afgrænsning imidlertid nivelleret, og det er vanskeligt at foretage en nosologisk diagnose. I klinisk praksis behandler læger ofte patienter, hvor det er næsten umuligt at skelne mellem bronchial astma og kronisk obstruktiv bronkitis. I sådanne kliniske situationer kan læger benytte sig af udtrykket COPD, men dekodning er påkrævet. Et nødvendigt krav er notering af kroniske obstruktiv respiratoriske sygdomme. Et andet krav er en indikation af sygdommens sværhedsgrad. Hovedkriteriet ved vurdering af sværhedsgrad er indikatoren for tvungen vital kapacitet pr. Sekund (FEV1). I en mild grad er den i intervallet 80-70% af den rette værdi, med en gennemsnitlig grad på 69-50%, med en tung en mindre end 50%. Læger diagnosticerer sjældent mild kronisk obstruktiv lungesygdom. Desværre er COPD detekteret i svære tilfælde, hvor den tvungne vitale kapacitet på et sekund ikke overstiger 50% eller i absolutte værdier er ikke mere end 1,5 liter. I en eksacerbationsperiode kan patienter med COPD udvikle tegn på akut respiratorisk svigt, så diagnosen kan afspejle to former for respiratorisk svigt; akut og kronisk. Hos patienter med svær respirationssvigt forekommer komplikationer som lungehjerte og andre, som skal afspejles i diagnosen. Endelig er det nuværende vigtige krav til diagnosticering af nosologiske former for COPD behovet for at identificere risikofaktorer. I diagnosen er det nødvendigt at indstille et indeks for en rygperson, en genetisk prædisponering og om muligt angive fænotypen af en proteinaseinhibitormangel.
Formuleringen af den kliniske diagnose af COPD bør omfatte:
- Nosologisk form for KOL, når det klart kan identificeres eller listes en gruppe af kroniske obstruktiv sygdomme, som en patient har, og overholder kronologien for deres udvikling. Hver af de nosologiske former for COPD kræver beskrivelsen af dets egenskaber. For eksempel, når man foretager en diagnose af lungemfysem, er det nødvendigt at angive sin præference lokalisering, anatomiske former: panacinaric, centriacinar. distal bullosa bullosa lungesygdom, pneumothorax, tilbagevendende pneumothorax.
- bestemmelse af sværhedsgraden af en bestemt form for kronisk obstruktiv lungesygdom med fokus på de ovenfor anførte kriterier
- Fase af sygdommen: remission eller eksacerbation
- Komplikationer: kronisk respirationssvigt (specificere grad), pulmonalt hjerte (kompenseret, dekompenseret), hjertearytmi, polycytæmi.
- risikofaktorer for KOL: rygmandsindeks professionelle og indenlandske forurenende stoffer fænotype i tilfælde af genetisk bestemt patologi atopi; hyppige forkølelse respiratoriske sygdomme.
Hvad er nødvendigt for den korrekte formulering af diagnosen COPD?
Diagnose af COPD er et sæt foranstaltninger, der giver mulighed for sæt af specifikke tegn for nøjagtigt at bestemme sygdommens tilstedeværelse.
En korrekt udført diagnose gør det også muligt at skelne det fra enhver anden patologisk proces.
COPD: Hvad er det
En diagnose af COPD er lavet, hvis der er flere eller alle kriterierne på én gang, især når man undersøger personer over 40:
Ved alvorlige former for patologi opdages der under diagnosticering, hudcyanose og synlige slimhinder, tøndebryst, muskelt atrofi, deltagelse af hjælpemuskelgrupper i vejrtrækning, svage vejrtrækningsområder og områder med hård vejrtrækning.
Alle disse tegn i komplekset tillader os at etablere tilstedeværelsen af KOL.
Undersøgelsesplan for diagnose
Diagnose af KOL omfatter en række procedurer, som kan opdeles i to grupper: ekstern undersøgelse af patienten og instrumentel undersøgelse.
En ekstern undersøgelse er primær ved at diagnosticere COPD og omfatter:
- Vurdering af patientens udseende, adfærd og vejrtrækning.
- Vurdering af hudfarve.
- Hammering og auskultation.
- Brysttilstand vurdering.
Næste er den instrumentelle undersøgelse:
- Spirography.
- FER undersøgelse.
- Bronchodilationstest.
- Pikfluometriya.
- Radiografi.
- Beregnet tomografi.
- Ekkokardiografi.
- Elektrokardiogram.
- Bronkoskopi.
Ud over ovenstående er laboratorieundersøgelser obligatoriske til diagnosticering af COPD: fuldstændig blodtælling og blodprøve til gaskomposition, immunogram, sputumtest, kulturstudie af sekretioner. Udfør sæd er ikke påkrævet.
Ordlyd eksempler
Ved formulering af en COPD-diagnose er navnet på nosologien indikeret, dens fænotype er bronkitis eller emfysemematøs, sygdomsfasen er fra 1 til 4, procesfasen er akut eller remission, graden af DN, tilstedeværelsen af komplikationer.
Eksempel 1: KOLS stadium III, hovedsagelig bronkittype, akut fase, DN III, kronisk lunges hjerte i dekompensationsstadiet. CHF FC III.
Eksempel 2: KOLS stadium II, hovedsagelig emfysematøs type, remissionsfase, DN II. Kronisk lungehjerte i kompensationsfasen.
Test og analyser til diagnose
Lad os overveje de forskellige forskningsmetoder til diagnostik af patologi og hvilke kriterier der lægges særlig vægt på ved diagnosticering af KOL.
auskultation
Dette er en fysisk metode til diagnosticering af en sygdom, hvis essens er at lytte til de lyde der genereres under de indre organers funktion.
Når en sådan patient diagnosticeres med KOL, bliver der hørt tørre af forskellige timbres i lungerne.
Med udviklingen af sygdommen begynder der i tillæg til hoste at udvikle hvæsning, hvilket er mest akustisk under tvungen udløb i kombination med stærk udånding. Derudover observeres tegn på emfysem i COPD: hård og svækket vesikulær vejrtrækning med lavtstående af membranen.
Percussion lyd
Ifølge dens egenskaber er denne lyd lav i tonehøjde, høj og lang.
Ved diagnosticering af COPD ved perkussion er sygdommens hovedsymptom en boxed percussion lyd, der næsten fuldstændig efterligner lyden af at trykke en finger på en tom kasse. Dette skyldes en forøgelse af lungevævets luftighed og udtyndingen af alveolar septa, hvilket indikerer tilstedeværelsen af emfysem.
spirography
En metode til diagnosticering af en sygdom, der beskriver en ændring i lungevolumen registreret under naturlig og tvungen åndedræt. Tillader dig at bestemme niveauet for obstruktion og dets natur.
Foto 1. Spirografi udføres ved hjælp af en sådan aparate: spirograph model MAC-1, producent - UE "Unitechprom BSU", Hviderusland.
Undersøgelsen vurderer den hurtige og stærke udløb i første sekund (CRF1) og kapaciteten ved dette udløb.
Hjælp! Denne metode giver dig mulighed for at bestemme sygdommens tilstedeværelse, selv i de indledende faser, inden du begynder andre karakteristiske symptomer.
KOL har en lavere udåndingsrate på grund af øget modstand mod luftstrømmen i bronchi. Denne forstyrrelse kaldes obstruktiv og er kendetegnet ved et fald i tvungen ekspiratorisk volumen (CRF) i forhold til den tvungne vitale indikator for lungekapacitet (FVC) mindre end 75%.
Funktionen af ekstern respiration er en simpel test, der giver dig mulighed for at bestemme funktionaliteten og reserverne i åndedrætssystemet.
Det er den vigtigste måde at diagnosticere COPD på og gør det muligt at skelne det fra en række andre lungepatologier.
Hvis der er en kronisk obstruktiv lungesygdom, diagnosticeres den med obstrueret bronkial patency, nedsat intensitet af deres funktion og en ændring i tilstanden af lungens parametre samt volumen, diffusionskapacitet og elasticitet.
Tiffno Index
En vigtig indikator for respiratorisk funktion spirometri. Tiffno-indekset bestemmes på grundlag af forholdet FEV1 til FVC som følge af spirografi. Dens værdi på mindre end 75% betyder tilstedeværelsen af obstruktion af lungerne, hvilket indikerer udviklingen af COPD.
Breath spirogram
Spirogram er en metode til vurdering af tilstanden i åndedrætssystemet ved at måle hovedindikatorerne for lungefunktion.
Under spirografi reflekteres volumenet af den tvungne udløb i det første sekund, lungekapaciteten, forholdet mellem disse indikatorer i forhold til hinanden såvel som respiratoriske og minimale respirationsvolumener på det.
Alle data er præsenteret i form af en graf, der tydeligt angiver respiratorisk tilstand i forhold til lungens normale ydeevne.
Ifølge spirogrammet er det let at vurdere typen og graden af krænkelser i det bronkopulmonale system.
ABSD-grupper af sygdommen
Baseret på spirografi og grafdata er patienter med KOL opdelt i gruppe A, B, C eller D afhængigt af risikoen for at udvikle komplikationer af sygdommen.
Grupper af sygdomme A og B indikerer en lav risiko for vækst af komplikationer, henholdsvis sygdomsforstyrrelser D og C, viser at chancen for udvikling af forskellige patologier er meget stor.
Kategorier er dannet ud fra FEV1-indikatorerne, Tiffno-indekset, samt CAT-test og dyspnødataindikatorer.
Kan KOL være med god spirografi?
Resultaterne af spirografi kan under alle omstændigheder afsløre forekomsten af KOL, da undersøgelserne udføres flere gange i træk for at opnå pålidelige resultater. Dette giver dig mulighed for at undgå at lave den forkerte diagnose og vurdere sværhedsgraden af sygdommen.
CAT testning
SAT-test består af 8 spørgsmål, der bliver bedt om patienten og giver dig mulighed for at vurdere sværhedsgraden af sygdommen.
Spørgsmålene om CAT-test vedrører sådanne aspekter som:
- hoste;
- slim;
- følelse af pres i brystet;
- åndenød når man klatrer på en bakke eller på en stige;
- søvnkvalitet;
- energi;
- tillid uden for hjemmet;
- begrænsninger af daglige aktiviteter.
Hvert SAT spørgsmål er bedømt på en fempunkts skala. Ifølge resultaterne, hvis den samlede score er større end eller lig med 10, indikerer dette tilstedeværelsen af en høj risiko for obstruktion eller tilstedeværelsen af en sygdom.
Biokemisk blodprøve
En blodprøve er en obligatorisk metode til undersøgelse af patienten. Med det kan du bestemme sygdomsformen - akut eller kronisk.
Under eksacerbation vil neutrofile leukocytose, skifte af stænger og kerner samt en stigning i ESR blive observeret.
Ved kronisk sygdom forbliver leukocytter uændrede eller ændres kun lidt.
Som følge af udviklingen af hypoxæmi øges antallet af erythrocytter, hæmoglobin øges, og niveauet af ESR taler derimod, hvilket gør blodet mere viskøst.
Påvisning af anæmi i blodanalysen kan forårsage eller øge åndenød.
Tillader dig at få lagdelt billeder af kroppen til at diagnosticere sygdommen på grund af røntgenstråling.
Undersøgelsen er obligatorisk, hvis de synlige manifestationer af KOL ikke falder sammen med de data, der er opnået som følge af spirometri, samt er nødvendige ved evaluering af indikationerne for kirurgisk behandling.
CT muliggør nøjagtig detektering af emfysem, samt at fastlægge de særlige forhold i dets anatomi.
Det er vigtigt! Standard CT-proceduren løser kroppens tilstand ved inhalationstoppen, men på dette punkt bliver den for store luftighed af nogle huller i luftvejsepitelet mindre synlig, og derfor for en mere præcis diagnose suppleres standardstudien med CT og ekspiratorisk.
Ved analyse af patienter med COPD er saber deformitet af luftrøret karakteristisk for denne sygdom.
Bronchodilationstest og dens kriterier
Efterfølgende udfører en spirometrisk undersøgelse med identifikation af bronchial obstruktion yderligere test for dets reversibilitet. Denne test kaldes bronchodilation.
For at studere reversibiliteten af obstruktionen tages prøver under anvendelse af bronkodilatormedicin, hvorefter deres virkning på FEV1 bestemmes.
Hvis en stigning i FEV1-indekset registreres over 15% og 200 ml, etableres en positiv bestemt markør, der angiver, at COPD kan vendes. Når ændringen er mindre end ovennævnte procentdel, betragtes obstruktion som irreversibel, hvilket er mere karakteristisk for denne patologi.
Røntgen af lungerne
En indledende røntgenundersøgelse af de indre organer udføres for at udelukke et antal sygdomme, der har lignende symptomer, såsom kræft eller lungetuberkulose.
Under eksacerbation af COPD udføres strålingsundersøgelse for at udelukke lungebetændelse, abscess, venøs trængsel eller lungeødem i venstre ventrikulær svigt.
De mest specifikke manifestationer af KOL i pulmonal røntgen er påvisning af en lavtliggende membran og en forøgelse af lungefelts gennemsigtighed.
Advarsel! Hvis der er kliniske indikationer eller tvivlsomme resultater af røntgenundersøgelse, er lungens CT desuden foreskrevet.
NPV indikator
Antallet af åndedrætsbevægelser (cykler ved indånding og udånding) i en bestemt periode, oftest om et minut, giver dig mulighed for at identificere rytmen og dybden af vejrtrækningen.
Udover NPV-indikatoren kan du analysere brystets ydeevne.
Hvis der er en akut obstruktiv lungesygdom, stiger denne figur til 25 og derover med en normal NPV hos en sund person 16-20 pr. Minut.
Observation af vejrtrækning udføres umærkelig for patienten for at undgå en ufrivillig ændring af NPV, rytme og dybdegående vejrtrækning.
bronkoskopi
Kernen i diagnosen af sygdommen er at undersøge bronkialslimhinden og vurdere omfanget af de ændringer, der er sket for dem. Herefter tages indholdet af bronchi til analyse for mykologiske og cytologiske test.
En sådan diagnostik gør det muligt at udelukke tilstedeværelsen af andre sygdomme, som har lignende symptomer.
Undersøgelsen udføres i den supine tilstand. Anæstesi er lavet til patienten på tvungen basis for at undertrykke hostens refleks. Et bronchoskop indsættes gennem næsen eller munden, som passerer gennem strubehovedet og så kommer ind i luftrøret og bronchi.
I den anden ende af enheden installeres et specielt okular, hvorigennem lægen kan undersøge luftvejene og foretage en diagnose baseret på resultaterne.
Om nødvendigt udføres en biopsi, og fremgangsmåden til bronchoalveolær skylning udføres med bestemmelse af cellulær og mikrobiel sammensætning, hvilket gør det muligt at identificere arten af inflammation.
Differential diagnose af COPD og bronchial astma
Diff. diagnose er en metode, der gør det muligt at udelukke forekomsten af visse sygdomme, der har almindelige symptomer, men er ikke egnede til en række faktorer eller symptomer for at foretage en korrekt diagnose.
Den største sygdom, som det er nødvendigt at differentiere COPD fra, er bronchial astma.
Oftest udføres differentieringen af COPD og bronchial astma alt efter dyspnæsens karakter, da det umiddelbart ses efter fysisk anstrengelse i COPD og efter et stykke tid i astma.
En bronkodilationstest hjælper også med at differentiere sygdomme, som fastslår reversibiliteten af obstruktion, CT og røntgenbilleder, der viser et andet klinisk billede.
En yderligere metode til differentiering af sygdommen er at indsamle anamnese med afklarende spørgsmål. For eksempel er COPD ikke arvet, mens der i tilfælde af bronchial astma eksisterer arvelighed og med byrde. Kriterier for differentiering af sygdomme vil blive overvejet, og patientens alder, dårlige vaner og forekomsten af ekstrapulmonale manifestationer af sygdommen, som er usædvanlige for KOL.
Nyttig video
Tjek videoen om, hvordan du diagnosticerer KOLS og hvordan man behandler det.
Konklusion: Den korrekte diagnose - nøglen til en vellykket behandling
Kronisk obstruktiv lungesygdom er en alvorlig patologi med en ret kompleks og multi-trins diagnose. Sværhedsgraden ligger i at bestemme forekomsten af patologi i de tidlige stadier og i at differentiere den fra en række andre patologier, der har almindelige symptomer. Du bør ikke forsøge at bestemme forekomsten af denne sygdom alene, da diagnosen nødvendigvis kræver deltagelse af kvalificeret lægehjælp.
Diagnose af KOL
Diagnosen af COPD bør antages hos alle personer, der har hoste, overdreven sputumproduktion og / eller åndenød. Det er nødvendigt at overveje risikofaktorer for udviklingen af sygdommen hos hver patient. Hvis nogen af disse symptomer er til stede, er det nødvendigt at undersøge funktionen af ydre åndedræt. Disse symptomer er ikke diagnostisk signifikante særskilt, men tilstedeværelsen af flere af dem øger sandsynligheden for sygdommen. Kronisk hoste og overskydende sputumproduktion ofte i god tid før ventilationsforstyrrelser, der fører til udvikling af åndenød.
Nøgle symptomer for at diagnosticere COPD
Kronisk hoste: bekymrer patienten konstant eller periodisk; Oftere observeret i løbet af dagen, mindre ofte om natten. Hoste er et af de førende symptomer på sygdommen, og dets forsvinden i KOL kan indikere et fald i hostens refleks, som bør betragtes som et ugunstigt tegn.
Kronisk sputumproduktion: i begyndelsen af sygdommen er mængden af sputum lille. Slaget har en slimet karakter og udskilles hovedsageligt om morgenen. Men med forværringen af sygdommen kan mængden øges, den bliver mere viskøs, sputumets farve ændres.
Åndenød: progressiv (stigende med tiden), vedvarende (daglig). Øger under træning og under infektionssygdomme i luftvejene.
Virkningen af risikofaktorer i historien:
- rygning og tobaksrøg
- industrielle kemikalier og kemikalier
- røg fra husholdningsapparater og cinder fra madlavning.
Under klinisk undersøgelse bestemmes en udvidet udåndingsfase i respirationscyklussen, over lungerne - med perkussion en lungesond med en bokseskygge, med auskultation af lungerne - svækket blæreudånding, spredte tørre raler.
Diagnosen bekræftes ved undersøgelsen af åndedrætsfunktionen.
Bestemmelse af tvungen vital kapacitet (FVC), tvunget ekspiratorisk volumen i første sekund (FEV) og beregning af FEV / FVC indekset.
Brystets radiografi.
Udelukkelse af sygdomme manifesteret af lignende kliniske symptomer.
Progressionsgraden og sværhedsgraden af symptomer på KOL afhænger af intensiteten af virkningerne af etiologiske faktorer og deres kumulative virkning. I typiske tilfælde får sygdommen sig efter 40 års alderen.
Hoste er det tidligste symptom, der fremkommer ved 40-50 år. På dette tidspunkt begynder episoder af åndedrætsinfektion i de kolde årstider at forekomme, som ikke er forbundet i starten med en sygdom. Efterfølgende opstår hosten en daglig karakter, der sjældent forværres om natten. Hoste er normalt uproduktivt; kan være paroxysmalt og fremkaldt ved indånding af tobaksrøg, vejrændringer, indånding af kold luft og en række andre miljøfaktorer.
Slaget udskilles i en lille mængde, som regel om morgenen og har en slimet karakter. Forværringer af en smitsom natur manifesteres af forværringen af alle tegn på sygdommen, udseendet af purulent sputum og en forøgelse af dets mængde og undertiden en forsinkelse i dens udledning. Slaget har en viskos konsistens, ofte findes "klumper" af sekretion i den. Med forværringen af sygdommen bliver sputum grønlig i farve, og der kan forekomme en ubehagelig lugt.
En bronchopulmonary infektion er en almindelig, men ikke den eneste årsag til forværring. Sammen med dette kan forværringen af sygdommen udvikle sig på grund af den øgede virkning af eksogene skadelige faktorer eller med utilstrækkelig fysisk anstrengelse. I disse tilfælde er tegn på skade på åndedrætssystemet mindre udtalt. Efterhånden som sygdommen skrider frem, bliver intervallerne mellem eksacerbationer kortere.
Dyspnø, som sygdommen skrider frem, kan variere fra at føle kort åndedrag med almindelig fysisk anstrengelse til udtalte manifestationer i ro.
Dyspnø, føltes ved anstrengelse, forekommer i gennemsnit 10 år efter opstart af hoste. Dyspnø er grunden til besøget hos lægen hos de fleste patienter og hovedårsagen til handicap og angst i forbindelse med sygdommen. Efterhånden som lungefunktionen falder, bliver dyspne mere udtalt. Med emfysem er debut af sygdommen mulig med kortpustetid. Dette sker i situationer, hvor en person kontakter kontakt med fynt dispergerede (mindre end 5 mikron) forurenende stoffer i produktionen samt arvelig mangel på alfa1-antitrypsin, hvilket fører til tidlig udvikling af panlobulært emfysem.
For at kvantificere sværhedsgraden af dyspnø, anvendes Dyspnea Scale (MRC) dyspneskala med medicinsk forskningsråd. Patienter med COPD går til læger, normalt med klager over hoste, sputum og stigende intensitet odchku.
Udviklingen af COPD er særpræg, at varigheden af sygdommens udvikling kan vare i flere årtier. Denne sygdoms lidenskab ligger i, at den ikke giver kliniske manifestationer i lang tid og er asymptomatisk.
I studiet af historien er det ønskeligt at fastslå hyppigheden, varigheden og karakteristika for de vigtigste symptomer på eksacerbationer og evaluere effektiviteten af tidligere terapeutiske interventioner. KOL er en primært kronisk sygdom.
Således forekommer et omfattende klinisk billede af sygdommen under tobaksrygning i 20-40 år fra det tidspunkt, hvor en person begyndte at ryge regelmæssigt. Det amerikanske Thoracic Societys standarder fremhæver, at udseendet af de første kliniske symptomer hos patienter med COPD normalt foregår ved at ryge mindst 20 cigaretter om dagen i 20 år eller mere. I denne henseende er det nødvendigt at angive erfaringerne med rygning, når man taler med en patient, antallet af cigaretter, som patienten ryger om dagen (intensiteten af rygning).
Hvis patienten ryger eller ryger, er det også nødvendigt at studere rygerens historie og beregne rygerens indeks for person (IC) "pakke / år" ved hjælp af formlen:
IR (pakker / år) = antal cigaretter røget per dag x rygeoplevelse (år) / 20
IR> 10 pakker / år er en pålidelig risikofaktor for udvikling af COPD.
Der er også en anden beregningsformel for rygemandindekset. Antallet af cigaretter, der er røget i løbet af dagen, multipliceres med antallet af måneder i det år, hvor personen ryger. Hvis resultatet overstiger 120, er det nødvendigt at overveje patienten som en ondsindet ryger. I tilfælde af hoste og sputum bør disse symptomer vurderes som manifestationer af bronkitis hos en rygperson ("kurilitsika").
KOL i lang tid uden lyse kliniske tegn, viser i hvert fald syge mennesker ikke aktive klager over hoste og sputum. I disse situationer skal lægen anvende særlige spørgeskemaer, når de behandler sådanne patienter, svarene på de foreslåede spørgsmål hjælper patienten med at tydeligere karakterisere deres helbredstilstand og lægen for at få klarere information.
Når man indsamler historien, anbefales det at omhyggeligt analysere episoderne af hoste, dets varighed, natur, tidspunktet for forekomsten og være opmærksom på den øgede sputumproduktion.
Tabel 2. De vigtigste kliniske egenskaber ved KOL i alvorlige
Diagnose af hobl
Diagnostiske kriterier for COPD COPD er en uafhængig nosologisk form, som har et sæt specifikke træk, der pålideligt etablerer diagnosen af sygdommen og differentierer den fra enhver anden patologisk proces. For at bestemme de diagnostiske kriterier for KOL og vurdere deres betydning er det nødvendigt at kende egenskaberne ved sygdommens begyndelse og udvikling. Indtil identifikation af det førende kliniske syndrom - irreversibel luftvejsobstruktion - er der en lang periode med ophobning af morfologiske forandringer i lungevævet, som efterfølgende manifesterer sig som en irreversibel luftvejsbobring. Simpelthen sætter morfologiske ændringer i lungevævet betydeligt ud over funktionssvigt i lungerne. Det er således den tidlige påvisning af morfologiske ændringer i lungevævet, der er den vigtigste metode til tidlig diagnosticering af COPD.
Vigtigste kliniske symptomer på COPD Specificiteten af de førende kliniske symptomer på COPD, deres kombination og sværhedsgrad afhænger af sygdomsfasen, som begynder diagnosen. Hoste i begyndelsen af sygdommen er episodisk, og med sygdommens progression - dagligt. Hoste er normalt ledsaget af en lille mængde viskøs sputum. I processen med at udvikle sygdommen begynder hoste med sputum at genere patienten hele dagen. Sputum kan tage mucopurulent karakter. Et af de vigtigste kliniske syndromer af COPD er dyspnø. Den mest fremtrædende manifestation af dyspnø er åndenød, som varierer meget afhængigt af sygdomsstadiet. Til kvantitativ bestemmelse af dyspnø ved hjælp af forskellige måder at vurdere dets sværhedsgrad. En af de nemmeste måder at vurdere sværhedsgraden af dyspnø på er spørgsmålet fra Det britiske lægeråd: 1. Jeg føler mig kun kort åndedræt med intens fysisk anstrengelse 2. Jeg kvæler mig, når jeg går hurtigt på niveau 3. På grund af dyspnø, går jeg på langsommere langsommere end folk i samme alder, eller jeg har åndenød, når jeg går på et højt niveau i mit normale tempo. 4. Jeg kvæler efter at have gået omkring 100 meter. 5. Jeg er for choked for at forlade huset, eller jeg kvæler, når jeg klæder eller klæder mig. Dyspnea funktioner er:
fraværet af deployerede astmaanfald;
en langsom stigning i åndenød i et antal år, der fører til fysisk træningsbegrænsning
følelsen af astmaanfald, der opstår under sygdomsforløbet er altid forbundet med fysisk anstrengelse;
konstant tachypnea kombineret med hoste med sputum
lav effektivitet 2-agonister og kortikosteroidhormoner.
I de fleste tilfælde er det muligt at konstatere følgende risikofaktorer ved kronisk rygning, arbejdsrisici, miljømæssige ugunstige levevilkår, sammenhængen mellem patientens forværrede tilstand og infektion. I alvorlige tilfælde af COPD viser patientens undersøgelse følgende: cyanose i huden og synlige slimhinder, fatkiste, muskelatrofi, deltagelse i vejrtrækningen af hjælpemuskler, udbulning af lungerne og interkostale rum, reduktion af brystudflugt, reduktion af lungemarginalmobilitet, interkostale rumintervaller på indånding, percussion lyd med boxed shade, mosaik billede under auskultation, vejrtræknings svækkelse zoner, hårde vejrtrækningsområder, spredt lavtliggende tørrevale, vedholdende ne Fede krepitiruyuschie spredte krakeleringer.
Undersøgelse af åndedrætsfunktion I undersøgelsen af respiratorisk funktion registreres et fald i lungens vitalitetskapacitet, indånding og ekspiratoriske reserver, respirationsvolumen, en forøgelse af det resterende lungevolumen, en krænkelse af lungens specifikke diffuse kapacitet, et fald i IVF-værdier efter bronkodilation, et fald i FEV-forholdet1 FVC (den tidligste og mest følsomme indikator for at begrænse luftstrømmen).
Negativ bronchodilationstest Delta FEV1, delta fzhel
etape
Tegn af
0 - risiko for at udvikle sygdommen
Kroniske symptomer (hoste, sputum)
Åndedrætsfunktion
Sørg for at bestemme følgende volumen- og hastighedsindikatorer: Lungernes livsvigtige kapacitet (VC), tvungen vitalitet i lungerne (FVC), tvunget udåndingsvolumen i 1 s (FEV)1), den maksimale udåndingsrate ved forskellige niveauer af FVC (MSV 75-25). Undersøgelsen af disse indikatorer danner den funktionelle diagnose af KOL.
Funktionsforstyrrelser i COPD manifesteres ikke kun ved nedsat bronkiel permeabilitet, men også ved en ændring i strukturen af statiske mængder, svækkede elastiske egenskaber, lungens diffusionskapacitet og nedsat fysisk ydeevne [13]. Identifikation af disse typer af lidelser er valgfri.
Kriterier for bronkial obstruktion
Det vigtigste for diagnosticering af COPD er bestemmelsen af kronisk luftstrømbegrænsning, dvs. bronchial obstruktion. Fælles metoder til registrering af bronchial obstruktion er spirometri og pneumotakometri udført under den tvungne ekspiratoriske manøvre. Hovedkriteriet for bestemmelse af kronisk luftstrømbegrænsning eller kronisk obstruktion er et fald i FEV1 til et niveau på under 80% af de korrekte værdier. Har en høj grad af reproducerbarhed med korrekt udførelse af åndedrætsmanøvreringen, tillader denne parameter at dokumentere forekomsten af obstruktion i patienten og yderligere overvåge tilstanden af bronchial patency og dens variabilitet. Bronchial obstruktion betragtes som kronisk, hvis den registreres under gentagne spirometriundersøgelser mindst 3 gange inden for et år, på trods af igangværende behandling [73, 23].
Til en tidlig diagnose af KOL, en mere effektiv undersøgelse af den partielle strømningsvolumenkurve [34].
For en mere nøjagtig diagnose og behandlingsmulighed er det nødvendigt at bestemme tilstedeværelsen og sværheden af reversible og irreversible komponenter af bronchial obstruktion.
For at studere reversibiliteten af obstruktion anvendes prøver med inhalationsbronkodilatorer, og deres effekt på flowvolumenkurveindikatorerne, hovedsagelig på FEV, evalueres.1 [23, 13]. MSV 75-25 parametrene, der angiver niveauet af tvungen ekspiratorisk flux på forskellige niveauer af FVC, kan ikke sammenlignes, da FVC'en selv, i forhold til hvilken disse strømme beregnes, ændres ved gentagne tests. Andre indikatorer for flowvolumenkurven (med undtagelse af FEV1) er også hovedsageligt afledt og beregnet fra FVC. For at beregne bronkodilationsresponsen anbefales det at bruge FEV-parameteren1 [75].
Bronchodilatorsvaret afhænger af den farmakologiske gruppe af bronchodilatatoren, indgivelsesvejen og inhalationsteknikken. Faktorer, der påvirker bronkodilationsresponsen, er også den foreskrevne dosis; Tid forløbet efter indånding; bronchial labilitet under undersøgelsen; indledende tilstand af lungefunktion reproducerbarhed af sammenlignede indikatorer forskningsfejl [75].
Ved undersøgelse af en bestemt patient med COPD skal det huskes, at reversibiliteten af obstruktionen er variabel, og i samme patient kan være forskellig i perioder med forværring og remission [22].
Bronchodilationstest: valget af foreskrevet lægemiddel og dosis
Som bronkodilationsdroger ved udførelse af test hos voksne [22] anbefales det at foreskrive:
• b2-kortvirkende agonister (fra den laveste dosis til det maksimalt tilladelige: fenoterol fra 100 til 800 mikrogram, salbutamol fra 200 til 800 mikrogram, terbutalin fra 250 til 1000 mikrogram) med en måling af bronchodilationsresponsen efter 15 minutter;
• anticholinergiske lægemidler: Ipratropiumbromid anbefales som standard lægemiddel (begyndende med en minimumsdosis på 40 μg, op til den maksimale dosis på 80 μg) med måling af bronkodilationsresponsen i 30-45 minutter.
Det er muligt at udføre bronkodilationstest med udnævnelsen af højere doser af lægemidler, der indåndes gennem forstøvningsstoffer [23]. Gentagne FEV undersøgelser1 i dette tilfælde bør de maksimalt tilladte doser udføres efter indånding: efter 15 minutter efter indånding 0,5-1,5 mg fenoterol (eller 2,5-5 mg salbutamol eller 5-10 mg terbutalin) eller 30 minutter efter indånding af 500 μg ipratropium bromid.
For at undgå forvrængning af resultaterne og for korrekt udførelse af bronchodilationstesten er det nødvendigt at annullere den igangværende behandling i overensstemmelse med farmakokinetiske egenskaber for det lægemiddel, der skal tages (b2-kortvirkende agonister - 6 timer før testen, langtidsvirkende b2-agonister - om 12 timer, forlængede theophylliner - om 24 timer [75].
FEV-stigning1 mere end 15% af de indledende indikatorer karakteriserer betinget som reversibel obstruktion [23]. Det skal understreges, at normaliseringen af FEV1 i testen med bronchodilatorer hos patienter med COPD forekommer næsten aldrig. På samme tid resulterer det negative i testen med bronchodilatorer (stigning
De vigtigste kriterier for differential diagnose af KOL og astma
Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD): diagnose og behandling
Medicinsk Center for Den Præsidentielle Administration af Den Russiske Føderation, Moskva
Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) er et alvorligt folkesundhedsproblem på grund af det udbredte, progressive forløb og forkortede levetid hos patienter. Dødelighed fra denne sygdom blandt personer over 45 år gamle tager 4-5 plads i den generelle struktur af dødelighed. Ifølge Verdenssundhedsorganisationen forventes der i løbet af det næste årti en betydelig stigning i forekomsten og dødeligheden af KOL.
KOL er en sygdom præget af delvis irreversibel bronkial obstruktion. Obstruerende forstyrrelser i ventilation er tilbøjelige til at udvikle sig og er forbundet med en usædvanlig inflammatorisk reaktion i lungerne for eksponering for patogene gasser eller partikler. Ovennævnte definition af KOL blev formuleret for flere år siden, og hidtil har praktiserende læger stillet et par spørgsmål: Er der kronisk bronkitis (CB)? Hvad er forskellen mellem COPD og CB? Er den tidligere almindelige patogenetiske formulering af diagnosen (for eksempel: kronisk obstruktiv bronkitis, diffus pneumosklerose, lungemfysem, kronisk respiratorisk svigt, lunghypertension, kronisk lungeknude) i overensstemmelse med begrebet COPD?
Udviklingen af KOL kan bestemmes hereditært med medfødt mangel a 1 -antitrypsin, men oftere forårsaget af aktiv eller passiv rygning, luftforurening, langvarig eksponering for erhvervsmæssige faktorer (støv, dampe, kemiske irritationsmidler), ugunstig hjemmets atmosfære (køkkenbørn, husholdningskemikalier). Således er årsagerne til COPD og CB de samme.
Det patogenetiske grundlag for COPD er en kronisk inflammatorisk proces af tracheobronchialtræet, lungeparenchyma og blodkar, hvor øget antal makrofager, T-lymfocytter og neutrofile er påvist. Inflammatoriske celler udskiller et stort antal mediatorer: leukotrien B4, interleukin 8, tumornekrosefaktor og andre, som kan skade lungens struktur og opretholde neutrofile inflammationer. Derudover er en ubalance af proteolytiske enzymer og antiproteinaser og oxidativ stress vigtig i patogenesen af COPD.
Morfologisk infiltrerer inflammatoriske celler i overfladenepitelet i tracheobronchialtræet. Slimkirtlen udvider og antallet af bægerceller øges, hvilket fører til hypersekretion af slim. I de små bronchi og bronchioler forekommer den inflammatoriske proces cyklisk med strukturel remodeling af bronchialvæggen, karakteriseret ved en forøgelse af collagenindholdet og dannelsen af arvæv, hvilket fører til vedvarende obstruktion af luftvejene. De angivne data om patogenese og morfologi er helt i overensstemmelse med kronisk bronkitis. Diagnosen af kronisk bronkitis er etableret i tilfælde af hoste med sputum, forudsat at disse symptomer forekommer i mindst 90 dage (i alt) om året i mindst de sidste to år, og sådanne årsager som bronchial astma, bronchiectasis og cystisk fibrose er udelukket. Ved kronisk bronkitis skyldes obstruktiv ventilationsforstyrrelse ødem i bronkialslimhinden, sputum i luftvejslumen og bronkospastiske lidelser. Det er praktisk taget vigtigt, at størstedelen af patienter med kronisk bronkitis ikke har alvorlige krænkelser af lungernes ventilationsfunktion.
Ved udviklingen af COPD er der en konsistent fase: sygdommen begynder med hypersekretion af slim efterfulgt af dysfunktion af det cilierede epitel, udvikler bronchial obstruktion, hvilket fører til dannelse af emfysem, nedsat gasudveksling, respirationssvigt, pulmonal hypertension og udvikling af pulmonal hjerte.
De data, der fremlægges af årsager, patogenese, morfologi viser, at COPD er et resultat af kronisk bronkitis, forlænget bronkospastisk syndrom og / eller lungeemfysem og anden parenkymal ødelæggelse (inklusive medfødt) forbundet med et fald i lungernes elastiske egenskaber [1].
De vigtigste kriterier for diagnosticering af KOL
Diagnose af KOL er baseret på anamnese data, kliniske manifestationer og resultater af undersøgelsen af pulmonal ventilation funktion. Sygdommen udvikler sig sædvanligvis i middelalder og udvikler sig langsomt. Risikofaktorer er rygevaner, erhvervsmæssige risici, luftforurening, røg fra husholdningsvarmeanlæg, køkkenrøg, kemiske irritationsmidler.
De vigtigste kliniske manifestationer er hoste med sputum og åndenød. Hoste og dårlig sputum kan kun forekomme om morgenen. Normalt er hoste observeret i løbet af dagen, i det mindste kun om natten. Mængden af sputum er sædvanligvis lille, den er slim udenfor eksacerbationer, og sputum opstår ofte efter langvarig hoste. Dyspnø udvikler sig normalt med tiden. Det øges med fysisk anstrengelse, i vådt vejr, med forværringer.
Ved undersøgelse af patienten spredes spredte tørre raler af forskellige timbres. Nogle gange er auskultatoriske fænomener i lungerne ikke definerede, og for deres påvisning er det nødvendigt at foreslå patienten at gøre tvungen udånding. I de senere stadier af COPD er der kliniske tegn på emfysem (øget anteroposterior størrelse på brystet, udvidede intercostale rum, en boxed lyd under perkussion). Med udviklingen af kronisk respiratorisk svigt og lunghypertension er "varm" acrocyanose og hævede halsvener noteret.
Den gulddiagnostiske standard er påvisningen af en delvis irreversibel bronkiel obstruktion i studiet af lungeventilationsfunktionen. Tvinget ekspiratorisk volumen i det første sekund (FEP 1 ) reduceres og falder efterhånden som sygdommen skrider frem. En farmakologisk test udføres for at vurdere reversibiliteten af obstruktivt ventilationslidelser. Den indledende værdi af FEV 1 sammenlignet med samme parameter 30-45 minutter efter inhalation af en sympatomimetisk (400 μg) eller anticholinerg (80 μg) eller en kombination af bronkodilatorer af forskellige virkningsmekanismer. En stigning i FEV på mere end 15-12% eller 200 ml eller mere indikerer reversibiliteten af bronchial obstruktion. I bronchial astma er forhøjelser af høj luftmængde almindelige, mens de i COPD er minimal. Denne test er inkluderet i kriterierne for differentialdiagnose af COPD.
Klassificering af KOL efter sværhedsgrad (tabel 1) identificerer [2] et antal stadier i løbet af sygdommen. Trin 0 betyder en øget risiko for udvikling af COPD. Det er karakteriseret ved udseendet af symptomer (hoste, sputum) med normale indikationer af lungeventilation og svarer faktisk til kronisk bronkitis. Med mildt COPD (stadium I) og minimale kliniske tegn (hoste, sputum) registreres obstruktivt lidelser. Med moderat COPD (stadium II) registreres mere udtalte obstruktivt lidelser i lungeventilation, og åndenød fremgår foruden hoste og sputum, hvilket indikerer udviklingen af respirationssvigt. I svær og ekstremt alvorlig KOL (trin III - IV) er kronisk respirationssvigt og tegn på lungehjerte noteret. Obstruerende lidelser, der er påvist ved undersøgelsen af pulmonal ventilation, kan nå kritiske værdier.
Funktioner af KOL hos ældre og senile alder
COPD udvikler sig som regel i mennesker over 45 år, udvikler sig langsomt, og sygdommens svære og ekstremt alvorlige sygdom opstår normalt i en alder af 55-65 år. Polymorbiditet er karakteristisk for denne alderspopulation, og normalt er COPD ikke den eneste sygdom for en ældre person. Oftest forekommer COPD på baggrund af iskæmisk hjertesygdom med manifestationer af kongestivt hjerteinsufficiens eller med arytmier, hypertension, diabetes, pyelonefritis, tumorer, tromboflebitis hos ældre aldersgrupper.
Følgelig modtager disse patienter udover terapi for KOL, koronar medicin, antihypertensiva, diuretika og antiarytmiske lægemidler, hjerteglycosider. En betydelig del af de ældre (33-40%) bruger sedativer og sovende piller.
Tabel 1. Klassificering af KOL efter alvorlighed (GOLD, 2003)