1. pleural anatomi

En fortykkelse af pleura kan iagttages langs brystets konvexitet og undertiden i området af interloberfissurerne.

Normalt er der ingen grænse mellem indersiden af ​​brystvæggen og lungernes ydre overflade, men som følge af den inflammatoriske proces i pleura kan pleurlinjen ses mellem lungen og brystvæggen. Tykkelsen af ​​pleurelinjen hos patienter med pleurisy kan variere fra 1 til 10 mm. Den pleurale fortykkelse efter den inflammatoriske proces er næsten altid resultatet af fibrotiske forandringer i det viscerale pleura. Fortykkelse kan være lokal eller total. Lokal pleural fortykkelse observeres oftest i de nedre dele af brysthulen, da dette er hvor pleurvæske opsamles. Ved lokal pleural fortykkelse, er kalk og diafragmatiske bihuler helt eller delvist glattet. I sådanne tilfælde skal patienten lave en røntgenstråle i den udsatte position (se forrige afsnit i dette kapitel) for at udelukke forekomst af fri pleurvæske. Den vigtigste diagnostiske værdi af lokal fortykkelse af pleura er, at det indikerer en forudgående inflammation i pleura.

Efter en intens inflammatorisk proces i pleura, der observeres i tilfælde af omfattende hæmothorax, pyothorax eller pleurisy af tuberkuløs etiologi, kan en total fortykkelse af pleura af hele hemithorax forekomme. Denne fortykning skyldes udviklingen af ​​fibrøst væv i det viscerale pleura, tykkelsen af ​​pleura kan overstige 2 cm. Indersiden af ​​dette lag forkalkes, hvilket gør det muligt at bestemme tykkelsen nøjagtigt. Hvis denne læsion i pleura forårsager smerte, og lungens funktion under pleura er ikke forringet, kan symptomerne standses som følge af afkortning (se kapitel 22).

Fortykkelse af de apikale områder af pleura. Nogle gange er der en fortykkelse af pleura i lungens top. Tidligere var dette fænomen forbundet med tuberkuloseprocessen [1], i øjeblikket har de en anden mening. Renner og co-auth. [19] undersøgte de apikale områder af pleura ved obduktioner hos 19 patienter, der havde set en fortykning af disse områder på røntgenbilleder, og der blev ikke fundet tegn på overført tuberkulose. Da forekomsten af ​​fortykkelse af pleuraapikaliteterne stiger med alderen, foreslog forfatterne, at fortykkelsen kan være forbundet med helingsprocessen i lungerne under betingelser med kronisk iskæmi [19]. Fortykkelsen af ​​pleura's apikale områder er ofte bilateral, men det kan også observeres på den ene side (193. I sidstnævnte tilfælde bør der være en mistanke om apikal lungekræft eller en svulst i Pancost.

Pleural fortykkelse kan også være et resultat af patientens kontakt med asbest (se kapitel 22). Imidlertid er der i modsætning til andre former for pleural fortykkelse en fortykkelse af parietal og ikke den viscerale pleura. Det kan være både lokalt (sådanne fortykkelser kaldes pleurale plaques) eller totalt [20]. I gennemsnit er perioden mellem begyndelsen af ​​kontakt med asbest og udseendet af pleurale plaques 30 år [20]. En fortykkelse af pleura eller plaque dannet som følge af eksponering for asbest ses normalt fra to sider og mere udtalt i den nedre halvdel af brystet, og konfigurationen svarer til ribbenets kontur [21]. Tykkede steder forkalkes normalt. På røntgenbilleder er sværhedsgraden af ​​deformiteten ret fra små lige eller afrundede skygger, som sædvanligvis er placeret over membranets kuppel, indtil de nedre dele af lungerne er fuldstændigt forkalkede. Beregnet tomografi er den mest følsomme for radiologiske metoder til diagnosticering af pleural fortykning og forkalkning af pleura forårsaget af asbest udsættelse [22].

Radiografiske tegn på pneumothorax [1] bestemmes af to faktorer. For det første indsamler luften i pleurhulen i sin øvre del, da den er mindre tæt end lungevæv. For det andet bevarer lungelobberne deres normale form for enhver grad af sammenbrud. Det skal bemærkes, at disse er de samme faktorer, der påvirker akkumulering af pleurvæske. Den eneste forskel er, at med pneumothorax stiger luften ind i den øvre del af hemithoraxen og forårsager sammenbruddet af lunens øvre lobe, og under pleural effusion samler væsken i nederste del af hemithoraxen, og der opstår et sammenbrud af underbenet.

Ved normalt intrapleuralt tryk er negativt på grund af balancen mellem lungens bevægelse indad og bevægelsen af ​​brystvæggen udad. Hvis luft kommer ind i pleurhulen, vil lungen falde, brysthulen vil vokse i volumen, og det intrapleurale tryk vil stige. Med indførelsen af ​​1000 ml luft ind i pleurhulen, vil lungen falde i volumen med 600 ml, og brysthulen vil stige med 400 ml. Det intrapleurale tryk på denne side bliver mindre negativt, og eftersom trykket i det kontralaterale hulrum forbliver uændret, vil mediastinum forskydes til den kontralaterale side. Den ipsilaterale dome af membranen vil blive sænket på grund af stigningen i intrapleuralt tryk og det resulterende fald i transdiaphragmatisk tryk. Forøgelsen af ​​volumenet af hemithorax, fladningen af ​​membranets kuppel og forskydningen af ​​mediastinum betyder, at patienten har en anspændt pneumothorax.

En nøjagtig diagnose af pneumothorax kan foretages, hvis den viscerale pleura linje er synlig (figur 14). Linjen af ​​det viscerale pleura er i sådanne tilfælde kedeligt, men skarpt skitseret, det adskiller lungeparenchyma fra resten af ​​brysthulen, som mangler et lungemønster. Selv om det kan antages, at den delvis sammenfaldne lunge skal have en øget tæthed på radiografien, observeres dette ikke af følgende grunde. For det første falder blodgennemstrømningen i forhold til graden af ​​lungekollaps, nemlig blodstrømmen bestemmer i vid udstrækning tætheden af ​​røntgenbilledet. For det andet er ribbeholderen en cylinder, og med pneumothorax reducerer luften foran og bag den delvis sammenfaldne lunge den samlede radiologiske tæthed af lungen. Røntgendensiteten øges ikke, før lungen taber ca. 9% af dens volumen. Fuld lunge-atelektase som følge af pneumothorax er kendetegnet ved en stigning i pleurhulrummet og fladning af membrankuppelen på den berørte side, forskydning af mediastinum til kontralaterale side og

Fig. 14. Forreste direkte røntgenbillede med højre sidet pneumothorax. Den sammenfaldne lunges pleural linje er synlig. Bemærk bulla på den apikale linje af pleura, hvilket sandsynligvis er årsagen til pneumothorax.

Fig. 15. Anterior direct radiograph for pneumothorax and complete atelectasis of the right lung.

Tilstedeværelsen af ​​en masse af forøget tæthed, størrelsen af ​​en knytnæve i den nedre del af lungeportalen, som er en sammenbrudt lunge (figur 15)

Normalt er pneumothorax let at diagnosticere, når detekterer linjen i det viscerale pleura på en radiograf. Men med en lille pneumothorax på en konventionel radiograf, er linjen i det viscerale pleura måske ikke synlig, og diagnosen kan derefter etableres på to måder: 1) Tag en røntgenstråle i opretstående stilling med fuld udløb; Årsagen til dette er, at selv om volumenet af gas i pleurhulen er konstant med fuld udånding, vil lungemængden falde, og den del af pleurhulrummet, der optages i luften, vil øge, hvilket i høj grad letter identifikationen af ​​linjen i det viscerale pleura; 2) Tag en røntgenstråle i den bageste position, med siden med den påståede pneumothorax skal være øverst; i denne stilling stiger den frie luft i pleurhulen op, hvilket øger afstanden mellem lungen og brystvæggen; desuden er antallet af tilfældige skygger ved brystvæggenes laterale overflade mindre end i de apikale sektioner.

Atypisk pneumothorax. Som med pleural effusion kan røntgenbilledet af pneumothorax være atypisk. Hvis lunge parenchyma er påvirket i en sådan grad, at lungen ikke bevarer sin normale form, vil udseendet af den delvis sammenfaldne lunge blive modificeret. Adhæsioner mellem det viscerale og parietale pleura ændrer også røntgenbilledet af pneumothorax. Sådanne adhæsioner har ofte udseende af ledninger mellem den delvist sammenfaldne lunge og brystvæggen (figur 16). Diffuse adhæsioner mellem vis

Fig. 16. Atypisk pneumothorax.

Forreste direkte røntgenbillede til kronisk lungetuberkulose og sekundær spontan venstre sidet pneumothorax. Bemærk, at luften i pleurhulen er synlig kun i den nederste del af hemithoraxen på grund af adhæsioner mellem det viscerale og parietale pleura.

Cerebral og parietal pleura kan forhindre sammenbrud af lunens hele lap. Klinisk og radiologisk fra pneumothorax er det vigtigt at skelne den gigantiske tyr, fordi deres behandlingsmetoder er forskellige. I nogle tilfælde er differentialdiagnosen vanskelig, da den store tyr kan se ud som en stor pneumothorax med adhæsioner.

Spændingspneumothorax. En anstrengt pneumothorax udvikler sig med positivt tryk i pleurhulen. Da en stigning i intrapleuralt tryk kan medføre betydelige forstyrrelser i gasudveksling (se kapitel 19), er det nødvendigt at diagnosticere en intens pneumothorax hurtigst muligt for øjeblikkeligt at starte behandlingen. Radiodiagnose af intens pneumothorax ved hjælp af kun røntgenstråler er upålidelig. Selv om det ofte antages, at en stigning i pleurhulrummets volumen, udfladning af membranen og kontralaterale forskydning af mediastinum indikerer en spændt pneumothorax, undertiden er alle disse tegn fundet i tilfælde af ikke-spændt pneumothorax [1]. En nøjagtig røntgendiagnose kan kun laves ved fluoroskopisk undersøgelse. Ved intens pneumothorax ved indåndingen påvirker øget pleuraltryk forstyrrelsen af ​​mediastinum i den berørte side (som det ses med en ubelastet pneumothorax). Desuden er bevægelsen af ​​den ipsilaterale del af membranen begrænset [1]. For at sikre, at der er en stresset pneumothorax, er det normalt bedre at indsætte nålen i pleurhulen end at bruge tid på en røntgenundersøgelse (se kapitel 19).

4. KLINISKE DATA OG LABORATORIUMINDIKATORER

Normalt indeholder pleurale hulrum kun få milliliter pleurvæske. Hvis volumenet af væske stiger så meget, at det kan ses radiologisk, er dette en afvigelse fra normen. Akkumuleringen af ​​pleurvæske kan skyldes forskellige patologiske processer (se tabel 2). Når pleurvæske opdages, skal der gøres forsøg på at bestemme hvilken af ​​de mange der er anført i tabellen. 2 stater forårsagede ophobning af pleurvæske. Dette kapitel omhandler det kliniske billede af pleurale effusioner. Følgende er forskellige typer af laboratorietests, der anvendes i differentialdiagnosen af ​​pleurale effusioner. Kapitel 5 giver anbefalinger til en systemtilgang til diagnosticering af pleural effusion.

Tilstedeværelsen af ​​moderate eller store mængder pleuralvæske er forbundet med visse symptomer og karakteristiske ændringer, der kan påvises under fysisk undersøgelse af patienten.

Symptomer på pleural effusion er i høj grad bestemt af den patologiske proces, der forårsagede det. Hos mange patienter observeres symptomer forbundet med pleurale effusion ikke, og hvis de er til stede, kan de skyldes inflammation i pleura, en krænkelse af vejrtrækningen eller gasudveksling. Den inflammatoriske proces i pleura manifesterer sig i form af pleurale brystsmerter. Da nerveender kun er til stede i parietal pleura, indikerer pleural smerter betændelse i parietal pleura ^ Nogle patienter med pleural effusion oplever kedelig aching brystsmerter, ikke pleural smerte. Dette symptom er typisk i tilfælde hvor den underliggende sygdom direkte påvirker parietal pleura, for eksempel i tilfælde af metastatisk tumor eller abscess i lungerne. Således giver pleurale brystsmerter eller kedelig smerter, at parietalpleura er involveret i processen, og det dannede effusion er exudativt.

Normalt er smerte forbundet med sygdom i pleura klart lokaliseret og falder sammen med stedet for læsionen af ​​pleura, da parietal pleura er inderveret hovedsageligt af intercostale nerver. Imidlertid udsender undertiden pleural smerte til maven, da intercostal innervation strækker sig til bukhulen. Den oplagte undtagelse i lokalisering af smerte er tilfælde af involvering af den centrale del af det membranformede pleura. Da denne del af parietal pleura er innerveret af phrenic nerve, så udstråler smerte med inflammation i membranets midterdel i den ipsilaterale skulder. Pleural smerte, samtidig oplevet i det nedre bryst og i den ipsilaterale skulder, er karakteristisk for skader i membranen.

Det andet symptom på et pleural effusion er en tør, uproduktiv hoste. Behandlingsmekanismen er uklar. Måske er det forbundet med en inflammatorisk proces i pleura; eller [kompression af lungen med en væske fremmer kontakten af ​​de modsatte vægge i bronkierne, hvilket forårsager hostens refleks.

Det tredje symptom på pleural effusion er åndenød. Pleural effusion er en volumetrisk proces i brysthulen og fører følgelig til et fald i volumenet af alle dele af lungen. En lille pleural effusion forårsager forspænding frem for kompression af lungen og har ingen signifikant effekt på lungfunktionen [2]. En massiv pleural effusion forårsager utvivlsomt et signifikant fald i lungemængden, men efter terapeutisk thoracocentese forbedres lungfunktionen i mindre grad end forventet. Under undersøgelsen af ​​9 patienter [3] var gennemsnitsmængden af ​​aspireret pleurvæske 1100 ml, og deres lungekapacitet steg i gennemsnit med kun 150 ml. Formentlig er forklaringen på en sådan lille forbedring i lungfunktionen efter thorakocentese den sammenfaldende skade på parenchymen. Graden af ​​dyspnø er ofte ikke proportional med størrelsen af ​​pleurale effusion. Dette er normalt forbundet med begrænsning af brystbevægelser på grund af pleural smerte eller med læsioner af parenchymen. Gassammensætningen af ​​arterielt blod forbliver sædvanligvis på et acceptabelt fysiologisk niveau [4], selv når hele hemithoraxen er mørkret, da der er et refleksfald i perfusionen af ​​den uventilerede lunge.

Fysiske forskningsmetoder

Ved undersøgelse af en patient med mistanke om pleural effusion bør der lægges særlig vægt på de relative størrelser af begge halvdele af brystet og mellemrummet. Med en stigning i intrapleuralt tryk på effusionssiden, vil denne halvdel af brystet stige i størrelse, og den konkave overflade af de mellemliggende rum vil sædvanligvis blive glattet eller endda blive konveks. Omvendt, med et fald i intrapleuralt tryk på effusionssiden, som observeres i tilfælde af obstruktiv læsion af hovedbronkusen eller i den pansrede lungen, vil størrelsen af ​​den ipsilaterale hemithorax falde, og normalt vil den konkave overflade af de mellemliggende rum blive dybere. Hertil kommer, at når du inhalerer interkostale rum vil falde. En stigning i hemitorax med et fremspring af de mellemliggende rum er en indikation for terapeutisk thoracocentese, som produceres for at reducere intrapleuralt tryk. Tegn på reduceret intrapleuralt tryk er en relativ kontraindikation for thoracocentese, da nedsat intrapleuralt tryk kan forårsage lungeødem som følge af dets dilatation [5]. Uden tvivl, ændres størrelsen af ​​brystet på siden af ​​effusionen og konturerne i de mellemliggende rum ikke hos mange patienter med pleural effusion.

Hos patienter med pleural effusion med henblik på at bestemme grænserne for effusion er brystpalpation indikeret. På steder hvor pleurvæske adskiller lungen fra brystvæggen. taktil stemme tremor er svækket eller helt fraværende, da væsken absorberer lungens vibrationer. For at bestemme øvre grænse for pleurvæsken og for at vælge stedet for udførelse af thoracocentese er den taktil detekterbare stemme tremor mere pålidelig end perkussion. Med et tyndt lag væske kan perkussionslyden påvirkes af resonans, og rystelse bliver reduceret. Palpation kan også afsløre en forskydning af den apikale impuls i en eller anden retning. Med omfattende venstre sidet pleural effusion kan den apikale impuls slet ikke palpere. Hos patienter med pleural effusion bør positionen af ​​luftrøret altid bestemmes, da den afspejler forholdet mellem værdierne af intrapleuralt tryk i begge hemithoraxer.

Percussion lyden over pleurale effusionsområdet er normalt dæmpet eller kedeligt. Den maksimale sløvhed observeres ved bunden af ​​lungerne, hvor tykkelsen af ​​væskelaget er størst. Som tidligere angivet kan percussionslyd dog ikke ændre sig, hvis væskelagets tykkelse er ubetydelig. For at identificere små mængder pleurvæske er det bedre at bruge lysslag, snarere end forstærket. Hvis perkussionsgrænsen skifter, når patientens position ændres, kan du være sikker på, at patienten har fri pleurvæske.

For auskultation er kendetegnet ved et fald eller fuldstændigt fravær af respirationsstøj i området for pleural effusion. I nærheden af ​​pleurvæskens øvre grænse kan respirationsstøj imidlertid forstærkes, hvilket forklares af en stigning i ledningsevnen af ​​åndedrætsstøj fra en delvis sammenfaldet lunge under pleurvæsken [6]. En sådan stigning i åndedrætsstøj er ikke et tegn på samtidig infiltration i lunge parenchyma. Auscultation kan afsløre en pleural friktionsstøj, der er kendetegnet ved et groft, gnashing, hårdt timbre, som normalt observeres ved indånding og i begyndelsen af ​​udånding. Friktionsstøj forårsaget af friktion af pleuraets grove overflade under vejrtrækning ledsages normalt af lokal smerte, der opstår under vejrtrækning og stopper under vejrtrækning. Denne lyd forekommer, når mængden af ​​pleural effusion aftager (spontan eller som følge af behandling). Dette fører til en forandring i pleuralpladerne, som bliver grove.

Det er utvivlsomt, at brystet ikke er det eneste objekt til undersøgelse ved vurderingen af ​​tilstanden hos en patient med pleural effusion, da der er en række andre tegn, der angiver oprindelsen af ​​pleural effusion. For eksempel, hvis en patient har kardiomegali, dilaterede åre i nakken eller perifert ødem, er pleurale effusion sandsynligvis resultatet af kongestivt hjertesvigt. Skader på leddene eller tilstedeværelsen af ​​subkutane knuder antyder, at pleural effusion skyldes en reumatisk proces eller systemisk lupus erythematosus. En forstørret, tæt, nodulær lever eller hypertrofisk osteoarthropati kan indikere brystcancermetastaser. Abdominal ømhed antyder en subdiaphragmatisk proces, mens intense ascites indikerer, at patienten har levercirrhose. Lymfadenopati antyder, at patienten har lymfom, metastase eller sarcoidose.

DIFFERENTIAL DIAGNOSTIK FOR TRANSITATIV OG EXUDENT PLEURAL EXTRACT

Akkumuleringen af ​​sådan mængde pleurvæske, som kan detekteres ved hjælp af kliniske diagnostiske metoder, er utvivlsomt en afvigelse fra normen. Diagnostisk thoracocentese (se kapitel 23) er indiceret til patienter, hvor tykkelsen af ​​væskelaget på røntgenbilledet i den udsatte position overstiger 10 mm, eller der er en akkuleret pleurale effusion, der detekteres ved ultralyd. Ved korrekt udførelse af den diagnostiske thorakocentese går procedurens varighed ikke over 10 minutter, og antallet af komplikationer er ikke mere end ved udførelse af venøs punktering. Værdien af ​​informationen opnået som et resultat af analysen af ​​pleurvæske, det er svært at overvurdere.

Pleural effusioner er traditionelt opdelt i transudater og ekssudater [7]. Transudativ pleural effusion dannes som et resultat af ændringer i systemiske faktorer, som påvirker dannelsen og resorptionen af ​​væske. Pleura. væsken er en transudat. I en transudativ pleural effusion er pleurale blade ikke involveret i den primære patologiske proces. Transudativt pleuralt effusion dannes f.eks. Under betingelser med forhøjet lungekapillærtryk med ret ventrikelinsufficiens eller forhøjet systemisk kapillærtryk med venstre ventrikulær svigt samt som følge af et fald i det onkotiske tryk i serum under hypoproteinæmi. I modsætning hertil er eksudativ pleural effusion resultatet af pleurale læsioner. I sådanne tilfælde er pleurale effusion et exudat. Ofte dannes et eksudativt pleural effusion som et resultat af en stigning i pleural permeabilitet for protein, som observeres hos lungebetændende patienter eller et fald i lymfatisk dræning fra pleurhulen i visse typer af ondartede processer (se kapitel 3).

Det første spørgsmål, der opstår ved valg af en metode til behandling af en patient med pleural effusion, vedrører definitionen. er pleurvæske exsudat eller transudat. Hvis effusionen er en transudat, er der ikke behov for yderligere diagnostiske undersøgelser, og behandlingen vil blive rettet mod den underliggende patologi af pleurale effusion, dvs. kongestiv hjertesvigt, cirrose eller nephrose. Omvendt, hvis pleurale effusion viser sig at være exudat, er der behov for yderligere diagnostiske undersøgelser for at identificere årsagerne til effusion.

I mange år blev differentieringen af ​​pleurale effusioner lavet på basis af proteinindholdet i pleurvæsken; så er exudat kendetegnet ved et proteinindhold på over 3,0 g / 100 ml [8, 9]. Imidlertid gav brugen af ​​et så simpelt kriterium i 10% af tilfældene fejlagtige resultater [8-10]. Vi viste senere, at den korrekte adskillelse af pleurale effusioner i transudater og ekssudater opnås i 99% af tilfældene [10], hvis vi samtidig bruger indikatorerne for protein og lactat dehydrogenase (LDH) i serum og pleuralvæske. Når exudat skal opfylde mindst et af følgende kriterier, mens transudat ikke opfylder nogen af ​​disse kriterier:

1) forholdet mellem proteinindholdet i pleurvæsken og dets indhold i serum på mere end 0,5;

2) forholdet mellem LDH-niveauet i pleurvæsken og dets serumniveau overstiger 0,6;

3) LDH-niveau i pleurvæsken overstiger 2/3 af den øvre grænse for det normale LDH-niveau i serum

Specifik vægt (relativ tæthed)

I fortiden blev pleurvæskens specifikke tyngde, målt ved hjælp af et hydrometer, anvendt til at adskille pleural effusioner i transudater og ekssudater [7J, da dette er en enkel og hurtig metode til bestemmelse af proteinindholdet i pleurvæsken. En specifik gravitet på 1.015 svarer til et proteinindhold på 3,0 g / 100 ml, som blev anvendt til at bestemme arten af ​​pleurale effusion [II]. For nylig bruger mange institutioner refraktometre til at bestemme pleuralvæskens specifikke tyngdekraft. Desværre kalibreres omfanget af kommercielt tilgængelige refraktometre med hensyn til urinens specifikke tyngde og ikke pleurvæske, og derfor er værdien 1,020 i denne skala den samme som niveauet af proteinindhold i pleurvæsken, svarende til 3,0 g / 100 ml. Da refraktometerets skala også er egnet til bestemmelse af proteinniveauet i pleurvæsken og som eneste årsag til måling af pleurvæskens specifikke tyngde er bestemmelsen af ​​proteinindholdet, når refraktometeret er tilgængeligt, unødvendig, upålidelig og ikke længere anbefalet [12]. Proteinindholdet kan hurtigt bestemmes ved patientens seng på en refraktometer skala [12].

Andre egenskaber ved transudat

De fleste transudater er transparente, halmfarvede, ikke-viskøse og lugtfrie. I ca. 15% af tilfældene overstiger antallet af erytrocytter 10.000 / mm3, men detektering af blod urenheder i pleurvæsken betyder ikke, at dette pleurale effusion ikke er et transudat. Da erytrocytter indeholder en stor mængde LDH, ville man antage, at pleurvæske med en stor blanding af blod i form af LDH-niveau ville opfylde kriterierne for exudativ pleural effusion. I virkeligheden er det imidlertid ikke observeret. Røde blodlegemer indeholder LDH-LDH-1 isoenzym. I et af værkerne blev der ikke observeret en signifikant stigning i LDH-1 fraktionen i pleurvæsken hos 23 patienter med pleural effusion, på trods af den udtalte blanding af blod i pleuralvæsken (antallet af røde blodlegemer oversteget 100.000 / mm3) [13].

Antallet af leukocytter i de fleste transudater er mindre end 1000 / mm3, men i ca. 20% af tilfældene overstiger det 1000 / mm3. For transudat er antallet af leukocytter over 10.000 / mm3 sjældent. Af det samlede antal leukocytter kan de overvejende celler være polymorfonukleære leukocytter, lymfocytter eller andre mononukleære celler. I undersøgelsen af ​​47 transudater i 6 tilfælde (13%) var over 50% af cellerne polymorfonukleære leukocytter i 16 tilfælde (34%) små lymfocytter, og i 22 tilfælde (47%) var der andre mononukleære celler [14]. Glukoseindholdet i pleurvæsken er det samme som i serumet, og amylaseindholdet er lavt [15]. Transudatets pH er højere end den målte blod pH-værdi [16]. Dette skyldes sandsynligvis den aktive transport af bicarbonat fra blodet ind i pleurhulen [17].

lungehindebetændelse

Pleurisy er en inflammatorisk sygdom i bladene i pleuraet, som er karakteriseret ved aflejring af fibrin på deres overflade (fibrinøs eller tør pleuris) eller ved ophobning af væske i pleurhulen (exudativ pleuris).

Normalt er pleura en tynd gennemsigtig skal. Den ydre pleura dækker brystets indre overflade (parietal pleura), mens den indre dækker lungerne, mediastinumets organer og membranen (visceral pleura). Under normale forhold mellem lakerne i pleura er der en lille mængde væske.

Årsager til pleurisy

Afhængig af årsagen er alle pleurier opdelt i to grupper: smitsomme og ikke-smitsomme. Infektiøs pleurisy er forbundet med den aktive aktivitet af patogener. Causative agenter af infektiøs pleuris kan være:

• bakterier (pneumokokker, streptokokker, stafylokokker, hemophilus bacillus og andre).
• Mycobacterium tuberculosis.
• Protozoer, for eksempel amoeba.
• svampe.
• parasitter, for eksempel echinococcus.

Som regel opstår sådanne pleurisymer på baggrund af lungebetændelse, aktiv lungtubberkulose, sjældent med abscess i lungerne eller subfrenisk rum.

Ikke-kommunikabel pleuritis forekommer i følgende sygdomme:

• maligne tumorer. Dette kan enten være en primær tumor i pleura eller en metastatisk læsion i en anden organs tumor.
• Systemiske sygdomme som systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis og anden systemisk vaskulitis.
• brystskade og kirurgi.
• lungeinfarkt efter pulmonal tromboembolisme.
• myokardieinfarkt (postinfarkt Dresslersyndrom).
• Enzymatisk pleurisy i akut pankreatitis, når pankreas enzymer opløse pleura og vise sig at være pleurale hulrum.
• Terminalstadiet af kronisk nyresvigt (uremisk pleuris).

For forekomsten af ​​infektiøs pleurisy kræver penetrering af mikroorganismer i pleurale hulrum. Dette kan ske ved kontakt fra infektionen af ​​lungevævet, lymfogen gennem lymfens strøm, hæmatogen - med blodets cirkulation i blodet. I mere sjældne tilfælde er patogenes direkte indtrængning fra omgivelserne mulig med skader på brystet såvel som under operationen. Penetrerede mikroorganismer forårsager betændelse i pleura med væskesveden (exudat) i pleurhulen. Hvis pleurens kar fungerer normalt, så suges denne væske tilbage. Fibrin sætter sig på pleuralpladerne (protein, i en betydelig mængde er indeholdt i effusionen), der dannes tør pleur. Med en høj intensitet i processen kan karet i pleura ikke klare et stort volumen ekssudat, det akkumuleres i et lukket hulrum. I dette tilfælde diagnosticeres eksudativ pleurisy.

Skematisk repræsentation af højre sidet exudativ pleurisy.

I tumorer beskadiger toksiske produkter af tumoren pleura, hvilket fører til dannelsen af ​​exudat og signifikant hæmmer dets reabsorption. I systemiske sygdomme, såvel som i vaskulitis, er pleuris forårsaget af nederlaget af små kar i pleura. Traumatisk pleurisy forekommer som en reaktion af pleura til blødning. Pleurisy ved kronisk nyresvigt er forbundet med virkningen af ​​uremiske toksiner. Enzymatisk pleurisy er forbundet med irritation af pleura med enzymer fra den beskadigede bugspytkirtlen. I tilfælde af lungeinfarkt passerer ikke-infektiøs inflammation ved kontakt til pleura. Og med hjerteinfarkt er den ledende rolle i forekomsten af ​​pleuritis nedsat immunitet.

Symptomer på pleurisy

I de fleste tilfælde udvikles tørt pleurisy akut. Patienter angiver normalt tydeligt tidspunktet for sygdommens forekomst. Klager over brystsmerter, feber, udtalt generel svaghed er karakteristiske.

Brystsmerter er forbundet med irritation af pleurale nerveender med fibrin. Smerten er ofte ensidig på den berørte side, ret intens, med en tendens til at stige med et dybt ånde, hoste, nysen. Kropstemperaturen stiger til 38 ° C, sjældent højere. Med den gradvise sygdomsbegyndelse i starten kan kropstemperaturen være normal. Også bekymret over generel svaghed, svedtendens, hovedpine, intermitterende smerter i muskler og led.

I eksudativ pleurisy er symptomer forårsaget af væskeakkumulering i pleurhulen. Klager varierer afhængigt af sygdommens indtræden. Hvis eksudativ pleurisy forekommer efter fibrinøse, så er det muligt at spore en klar kronologi af begivenheder. Ved sygdomsbegyndelsen er patienten bekymret for intens ensidig smerte i brystet, hvilket forværres ved at tage et dybt vejret. Derefter, når et ekssudat dannes, forsvinder smerten, og en følelse af tyngde, tryk i brystet, åndenød kommer på plads. En tør hoste, feber og generel svaghed kan også forekomme. Hvis eksudativ pleurisy forekommer primært, så er smertsyndromet i dette tilfælde ikke karakteristisk. Samtidig klager patienterne over generel svaghed, svedtendens, feber, hovedpine. Efter et par dage vises åndenød, en følelse af tyngde i brystet med lidt anstrengelse, og med en stor mængde exudat - i ro. Samtidig forbedres ikke-specifikke symptomer på forgiftning.

I tilfælde af ovenstående klager er der et presserende behov for at kontakte terapeuten. Med en progressiv forringelse af tilstanden (stigning i kropstemperaturen, vejrtrækningsbesvær, øget dyspnø) indlægges hospitalsindlæggelse.

Diagnose af pleurisy

Ekstern undersøgelse, som udføres af en læge, er meget vigtig for diagnosen pleurisy og bestemmelsen af ​​dens art. Under auskultation (lytte til lungerne i forskellige faser af vejrtrækning med et stetoskop) kan en pleural friktionsstøj detekteres, hvilket er specifikt for fibrinøs pleurstof; i exudativ pleurisy under perkussion (tapping på et specifikt område for at detektere karakteristiske lydfænomener) bemærkes en percussion over effusionsområdet. Det er således muligt at bestemme fordelingen af ​​exudat i pleurhulen.

Generelt bemærkes og biokemiske blodprøver ikke-specifikke inflammatoriske ændringer: accelereret ESR, forhøjet antal hvide blodlegemer; udseendet eller stigningen i koncentrationen af ​​inflammatoriske proteiner-CRP, seromucoid og andre.

Instrumentale metoder spiller en vigtig rolle i diagnosen pleurisy, da de giver dig mulighed for at se læsionsområdet og bestemme arten af ​​den inflammatoriske proces. Når lungens radiografi er i tilfælde af fibrinøs pleuris, er det muligt at bestemme membranets høje stående på den berørte side, hvilket begrænser bevægelsen af ​​lungekanten under vejrtrækning såvel som komprimering af pleurabladene.

Radiografi af lungerne i fibrinøs pleurstof. Pilen viser den fortykkede pleura.

I exudativ pleurisy er en forbelastet, reduceret lungemængde på den berørte side karakteristisk, under hvilken et væskelag er synligt, homogent eller med indeslutninger.

Radiografi af lungerne med eksudativ pleurisy. Pilen viser et lag af væske.

Ultralydsundersøgelse af pleurale hulrum med fibrinøs pleurstof afslører fibrinaflejring på pleura med fortykkelse og med det essudative lag af væske under lungen. Naturen af ​​effusionen, og ofte årsagen til pleurisy, bestemmes ud fra ekssudatanalyse opnået som et resultat af pleural punktering.

Pleurisy behandling

Behandling af pleurisy bør være omfattende, individuel og rettet mod årsagen til sygdommen. I tilfælde af pleurisy forårsaget af infektioner, vises brugen af ​​bredspektret antibakterielle lægemidler i løbet af de første par dage. Derefter anbefales specifik behandling efter bestemmelse af patogenet. Anti-inflammatoriske lægemidler (voltaren, indomethacin) og desensibiliserende terapi anvendes også.

Ikke-smitsom pleuris er normalt en komplikation af en anden sygdom. Derfor, sammen med ikke-specifik behandling, er kompleks behandling af den underliggende sygdom nødvendig.

Kirurgisk evakuering af exudatet udføres i følgende tilfælde:

• En stor mængde exudat (sædvanligvis når II ribben);
• i tilfælde af kompression ved udånding af omgivende organer
• Forebygge udviklingen af ​​empyema (dannelse af pus i pleurhulen) i pleura.

For øjeblikket anbefales single-stage fjernelse af højst 1,5 liter exudat. Med udviklingen af ​​empyema efter evakueringen af ​​pus i hulrummet i pleuraet injiceres en opløsning med et antibiotikum.

Pleural punktering udføres normalt under stationære forhold. Denne manipulation udføres i patientens stilling, der sidder på en stol med støtte fremad på armene. Som regel udføres punktering i det ottende intercostalrum langs den bageste overflade af brystet. Anæstesi udføres på stedet for den foreslåede punktering med novokainopløsning. Med en lang, tykk nål gennemsyrer kirurgen vævet i lag og går ind i pleurhulen. Nålen begynder at dræne exudat. Efter fjernelse af den rigtige mængde væske fjerner kirurgen nålen, og der påføres et sterilt bandage på punkteringsstedet. Efter punkteringen er patienten under ledelse af specialister i flere timer på grund af faren for trykfald eller udvikling af komplikationer forbundet med punkteringsteknikken (hæmororax, pneumothorax). Næste dag anbefales en kontrolradiografi af brystorganerne. Derefter kan patienten med god sundhed sendes hjem. Pleural punktering er ikke en kompliceret medicinsk procedure. Præparativ forberedelse, og den efterfølgende rehabilitering er som regel ikke nødvendig.

Fibrinøs pleurisy er karakteriseret ved et gunstigt forløb. Efter 1-3 ugers behandling slutter sygdommen sædvanligvis ved genopretning. Undtagelsen er pleurisy i tuberkulose, som er karakteriseret ved et langt træg kursus.

Under eksudativ pleuri skelnes der adskillige faser: i første fase dannes et intensivt exudat, og hele det ovenfor beskrevne kliniske billede afsløres. Denne fase afhænger af årsagen til inflammation og patientens samtidige tilstand, tager 2-3 uger. Derefter kommer stabiliseringsfasen, når ekssudatet ikke længere er dannet, men også omvendt sugning. Ved afslutningen af ​​sygdommen fjernes ekssudatet fra pleurhulrummet ved naturlige eller kunstige midler. Efter fjernelse af ekssudatet dannes ofte bindevævsfilamenter - adhæsioner mellem pleuralpladerne. Hvis adhæsioner udtales, kan dette føre til nedsat mobilitet af lungerne under vejrtrækning, udvikling af stillestående hændelser, hvor risikoen for geninfektion stiger. I almindelighed oplever patienter med eksudativ pleurisy efter behandling i høj grad fuldstændig opsving.

Komplikationer af pleurisy

Komplikationer af pleurisy omfatter: dannelse af adhæsioner i pleurhulen, pleural empyema, kredsløbssygdomme som følge af kompression af karrene med en stor mængde exudat. På baggrund af inflammation, især med langtidsstrøm eller tilbagevendende pleurisy, fortykkelse af pleura blade, deres fusion med hinanden såvel som dannelsen af ​​adhæsioner. Disse processer deformerer pleurhulrummet, hvilket medfører nedsat respiratorisk mobilitet i lungerne. Hertil kommer, at hjertet kan skifte på grund af adhæsionen af ​​perikardiet med pleurale folder. Med en udtalt adhæsionsproces er risikoen for respiratorisk og hjertesvigt højt. I dette tilfælde er kirurgisk adskillelse af pleuralplader, fjernelse af adhæsioner vist. Empyema forekommer med suppuration af exudatet.

Prognosen for udvikling af pleural empyema er altid alvorlig, dødeligheden hos ældre og svækkede patienter er op til 50%. Suspect exudate suppuration i følgende tilfælde:
• samtidig med at man opretholder en høj kropstemperatur eller feberens tilbagevenden på baggrund af antibiotikabehandling.
• med udseende eller styrkelse af smerter i brystet, åndenød.
• samtidig med at der opretholdes et højt niveau af leukocytter på baggrund af antibiotikabehandling samt tilsætning af anæmi.

For at diagnostisere empyema bør pleurale punktering udføres. Hvis der er pus i punktet, et stort antal leukocytter og bakterier, er diagnosen af ​​pleural empyema uden tvivl. Kirurgisk behandling består i evakuering af purulent indhold, vask af pleurale hulrum med antiseptiske opløsninger samt massiv antibiotikabehandling.

En anden farlig komplikation af exudativ pleurisy er kompression og blanding af blodkar under akkumulering af et stort volumen væske. Hvis blodgennemstrømning til hjertet er svært, forekommer døden. For at redde patientens liv i nødstilfælde er fjernelse af væske fra pleurhulrummet vist.

Pleural sygdomme: diagnose og behandling

Pleural sygdomme er almindelige i almen praksis og kan afspejle en bred vifte af underliggende patologiske tilstande, der påvirker lungerne, brystvæggen og systemiske sygdomme. Den mest almindelige manifestation af dem

Pleural sygdomme er almindelige i almen praksis og kan afspejle en bred vifte af underliggende patologiske tilstande, der påvirker lungerne, brystvæggen og systemiske sygdomme. Deres mest almindelige manifestation er dannelsen af ​​pleural effusion, og langt de fleste af disse patienter har brug for røntgenbekræftelse og yderligere undersøgelse. Nylige fremskridt i metoder til billedbehandling af brystet, terapi og kirurgi har forbedret diagnosen og behandlingen af ​​patienter med pleural patologi.

Pleura giver brystet mulighed for at give lungerne den nødvendige form og sætte dem i gang med minimal energiudgift. For hvilke to pleural ark (parietal og visceral) skal glide den ene over den anden - en lille mængde (0,3 ml / kg) væske bidrager til denne proces.

Pleurvæsken filtreres fra de små kar i parietale pleura ind i pleurhulen og reabsorberes af lymfekarrene i samme blad. Eksperimentelle data viser, at volumen og sammensætning af pleurvæske under normale forhold er meget stabile, og effusion forekommer kun i tilfælde, hvor filtreringshastigheden overskrider den maksimale udstrømning af lymfe eller omvendt sugning forstyrres [1].

Pleural effusion

Pleural effusioner er traditionelt opdelt i transudater (total protein 30 g / l). I mellemliggende tilfælde (når proteinindholdet er 25-35 g / l) hjælper bestemmelse af indholdet af lactat dehydrogenase (LDH) i pleurvæsken og albumingradienten mellem serum og pleurvæske med til at differentiere exudat og transudat.

De mest almindelige årsager og karakteristiske tegn på pleurale effusioner er anført i tabel 1 og 2. Deres differentiering er vigtig, fordi "lavprotein" -udandringer (transudater) ikke kræver yderligere diagnostiske foranstaltninger; Det er kun nødvendigt at behandle den patologi, der forårsagede dem, mens der i tilfælde af detektering af pleural eksudat, er det nødvendigt med yderligere diagnostik.

Exudates kan være ensidige eller bilaterale. Sidstnævnte opdages ofte i hjertesvigt, men kan også forekomme ved hypoproteinæmiske tilstande og i kollagenose med vaskulære læsioner. Omhyggelig historieoptagelse, herunder et erhverv, data om rejser i udlandet og risikofaktorer for tromboembolisme samt en grundig fysisk undersøgelse er meget vigtige.

• Klinisk billede. Det mest almindelige symptom på et pleural effusion er åndenød, hvis sværhedsgrad afhænger af effusionsvolumenet, på væskens ophobningshastighed og om der er en tidligere lungesygdom. Smerte forårsaget af pleurisy kan være et tidligt tegn og kan skyldes betændelse eller infiltrering af parietal pleura.

Fysisk undersøgelse afslører en begrænsning af brystets åndedrætsbevægelser, "stenge" sløvhed under perkussion, åndedrættet muffled under auskultation og ofte en bronchial vejrtrækning zone oven på væskeniveauet.

• Forskningsmetoder. Diagnosen bekræftes af brystets radiografi; men mindst 300 ml væske skal akkumulere i pleurhulrummet, så det kan detekteres i et regelmæssigt direkte billede. Når patienten ligger på ryggen, bevæger væsken sig langs pleurrummet og reducerer gennemsigtigheden af ​​lungefeltet på den berørte side.

Små exsudater skal differentieres med fortykkelse af pleura. For at gøre dette kan du udføre røntgenbilleder i den udsatte position (med væsken bevæget under påvirkning af tyngdekraften), såvel som ultralyd (ultralyd) eller røntgencomputertomografi (CT).

Både ultralyd og CT er værdifulde metoder, der i stigende grad anvendes til at skelne mellem pleurvæsken, det "indhyllede" lys (pleurale plaques, som regel skyldes asbesteksponering) og tumoren. Disse metoder hjælper også med at bestemme, om pleurvæsken er indkapslet, og at kortlægge det optimale sted for pleurale punktering og biopsi.

Pleural punktering med aspiration og biopsi er vist for alle patienter med effusion, og meget mere diagnostisk information kan opnås end kun med aspiration, og for at undgå en ny invasiv procedure (se figur 1).

Andre undersøgelser, der hjælper med at etablere diagnosen, omfatter gentagne røntgenstråler i brystorganerne efter aspiration for at identificere den underliggende effusion lungepatologi, CT, lungisotopscanning (med definitionen af ​​forholdet mellem ventilation og perfusion), intradermale test med tuberkulin, serologiske test for reumatoid og anti-nuklear faktorer.

Hvis ovennævnte metoder ikke tillader at identificere årsagen til pleurale effusioner, udføres thoracoscopy ved brug af video. Det giver ikke kun mulighed for at undersøge pleuraet, men også at afsløre tumornøgler og udføre målrettet biopsi. Denne procedure er mest værdifuld for diagnosen mesotheliom. Imidlertid kan konventionelle undersøgelser ikke diagnosticere årsagen til denne tilstand hos 20% af patienter med eksudativ pleurale udslæt.

• Behandling. Symptomatisk lindring af åndenød opnås ved thoracocentese og dræning af pleuralhulen med effusion. Afløb af uinficerede udslæt anbefales først til at begrænse 1 l på grund af risikoen for reaktiv ødem i den ekspanderende lunge.

Behandling af patologier, der udløser udviklingen af ​​pleural effusion, såsom hjertesvigt eller pulmonal tromboembolisme, fører ofte til dens forsvinden. Nogle tilstande, herunder empyema og maligne tumorer, kræver særlige foranstaltninger, som vil blive diskuteret nedenfor.

Parapneumonic effusions og empyema

Ca. 40% af patienterne med bakteriel lungebetændelse udvikler en samtidig pleural effusion [11]; i sådanne tilfælde er det nødvendigt at udføre en pleural punktering for at sikre, at der ikke er empyema, og for at forhindre eller reducere graden af ​​efterfølgende fortykkelse af pleura.

Imidlertid udvikles parapneumoniske effusioner i 15% af patienterne sekundært, empyema udvikler sig, dvs. pus dannes i pleurhulen (se fig. 2).

Andre årsager til empyema omfatter kirurgi (20%), traume (5%), spiserør perforation (5%) og subdiaphragmatiske infektioner (1%) [12].

I tilfælde af empyemas er de fleste af de afgrøde, der er sådd, repræsenteret af aerobiske mikroorganismer. Anaerob bakterier sår i 15% af tilfældene med empyema, som regel en komplikation af aspirations lungebetændelse; De resterende tilfælde skyldes en række andre mikroorganismer (se tabel 3). Hvis antibiotika blev ordineret før pleurale punktering, giver kulturerne ofte ikke vækst.

• Klinisk billede. Ved lungebetændelse skal ideen om empyema forekomme, hvis patientens tilstand på trods af tilstrækkelig antibiotisk terapi forbedrer langsomt med vedvarende eller tilbagevendende feber, vægttab og utilpashed eller vedvarende polymorfonukleær leukocytose eller et forhøjet C-reaktivt protein.

Diagnosen bekræftes på baggrund af radiologiske tegn på indkapslet pleurstof eller i tilfælde af påvisning af pus i pleurale punktering (se tabel 2).

• Behandling. Hvis forekomsten af ​​en pleural infektion er etableret, er det nødvendigt at starte behandlingen med store doser af antibiotika. Hvis resultaterne af afgrøder ikke er kendt, bør der anvendes en kombination af antibiotika, som potentielt kan anerkendes som den mest effektive: penicillin eller cephalosporin (anden eller tredje generation) i forbindelse med metronidazol.

Desuden er det under kontrol af ultralyd eller CT-scan nødvendigt at etablere dræning fra den laveste del af empyem og tilslutte den til undervandsventilmekanismen. Tidligere blev det anbefalet at bruge afløb med relativt stor diameter, men i dag har brugen af ​​smalere rør vist sig at være effektiv med mindre traume for patienter.

Hvis adhæsioner opdages ved hjælp af ultralyd eller CT, skal der udføres en sugning, som regelmæssigt skal skylles med saltopløsning. I sådanne tilfælde rådgiver nogle eksperter daglige intrapleural infusioner af fibrinolytiske lægemidler, såsom streptokinase eller urokinase. Det sidste af disse lægemidler anbefales i tilfælde, hvor streptokinase i løbet af det sidste år er blevet injiceret i patienten eller antistoffer mod streptokinase er blevet detekteret.

Anbefalinger om muligheden for at anvende fibrinolytika er baseret på resultaterne af små ukontrollerede undersøgelser, hvorefter hyppigheden af ​​adhæsionseliminering var 60-95% [13, 14], og behovet for kirurgiske indgreb er signifikant faldet. Det faktum, at der endnu ikke er foretaget kontrollerede undersøgelser, forklarer en vis usikkerhed om, hvornår, hvor længe og i hvilke doser fibrinolytiske lægemidler skal anvendes. I øjeblikket er der arbejdet i gang under Medicinsk Forskningsråds regi, hvis resultater vil give os mulighed for at besvare disse spørgsmål.

Hvis det som resultat af dræning fra intercostal adgang (med eller uden fibrinolytika) ikke er muligt at opnå tilstrækkelig væskedræning, hvis empyem bevares, organiseres og ledsages af fortykkelse af pleura og kompression af lungen, så indikeres kirurgisk indgreb.

Thorakoskopi er normalt vellykket i de tidlige stadier af sygdommen, men med omfattende pleurale adhæsioner kan det mislykkes. I disse tilfælde er thoracotomi og decortikering angivet. Selv om en sådan operation er yderst effektiv til behandling af empyema (> 90%), er der en betydelig operationel risiko forbundet med den, især hos svækkede patienter.

Åben dræning, hvor en ribbresektion er påkrævet, er en temmelig uinteressant procedure, den udføres kun, når patienten ikke kan gennemgå en mere invasiv operation.

Uden behandling kan empyema springe ud gennem brystvæggen ("piercing" empyema) eller ind i et bronchetræ for at danne en bronchopleural fistel eller forårsage omfattende pleural fibrose, som begrænser lungens bevægelighed. Sjældne komplikationer omfatter hjerneabces og amyloidose; deformitet af phalanges af typen "trommestifter" kan også forekomme.

Smerter i pleura i maligne tumorer

Lungekræft er den mest almindelige årsag til et malignt pleural effusion, især hos rygere. Lymfom kan forekomme i enhver alder og er 10% af alle maligne udslæt. Metastaser i pleura er mest almindelige hos brystcancer (25%), æggestokke (5%) eller mave-tarmkanalen (2%) (se figur 3). I 7% af tilfældene forbliver den primære tumor ukendt.

• Klinisk billede. De karakteristiske tegn på malignt pleural effusion er vist i tabel 2. Kromosomal analyse af pleurvæske kan hjælpe med diagnosen lymfom, leukæmi eller mesotheliom. Dette er dog en dyr test, og den er ikke bredt tilgængelig.

• Behandling. Nedslaget i pleura med en ondartet tumor er normalt forbundet med en avanceret sygdom og følgelig med en dårlig prognose.

Det er vigtigt at forstå, at forekomsten af ​​pleurale effusion i primær bronkogen cancer ikke nødvendigvis udelukker funktionsevne. I 5% af disse patienter udvikles udslip som følge af bronchial obstruktion og distal infektion, og sygdommen forbliver potentielt behandlingsbar.

Når spørgsmålet opstår om muligheden for en operation, er det derfor ekstremt vigtigt at fastslå årsagen til pleurale effusion.

De udslip forårsaget af malign infiltration af pleuraen, ophobes sædvanligvis hurtigt igen. For at undgå behovet for gentagne pleurale punkteringer skal effusionen være fuldstændigt ("tør") fjernet under primær dræning gennem intercostalrøret, og pleurhulrummet bør udslettes ved indgivelse af inflammatoriske lægemidler, såsom talkum, tetracyclin eller bleomycin og til sidst udvikling af pleurodesis. I øjeblikket anses talc for at være den mest effektive i denne henseende: med brugen opnås succes hos 90% af patienterne [17].

Effektive pleurodeser fører imidlertid til betydelig smerte i postoperativ periode, hvilket ofte kræver brug af stærke analgetika; Det anbefales at undgå ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, fordi de reducerer effektiviteten af ​​operationen.

Direkte slid i pleura under operation med eller uden pleurektomi anvendes til unge patienter med en ret lang overlevelsesperiode, som har mislykket kemisk pleurodesis.

Med en omfattende smertefuld pleural effusion for patienten og ineffektiviteten af ​​kemisk pleurodesis er en alternativ metode at installere en pleuroperitoneal shunt af Denver. Overraskende, under en sådan operation bliver tumoren ikke podet i peritoneum, men udviklingen af ​​infektion og shunt okklusion kan resultere i et reelt problem.

Pleural patologi forbundet med asbest

• Godartede pleura plaques. Denne patologi er mest almindelig i kontakt med asbest, det manifesterer sig i form af områder med fortykkelse af parietal og diafragmatisk pleura. Dannelse af godartede pleurale plaques forårsaget af asbest er asymptomatisk, de opdages oftere ved en tilfældig rutine med røntgenstråler af brystorganerne. Disse plakker bliver ofte forkalket.
• Godartet pleural effusion. Dette er en specifik sygdom forbundet med asbesteksponering, som kan ledsages af pleural smerte, feber og leukocytose. Effusionen er ofte blodig, hvilket gør det svært at differentiere med mesotheliom. Sygdommen er selvbegrænsende, men kan forårsage pleural fibrose.
• Diffus fibrose af pleura. Dette er en alvorlig sygdom, der opstår, når asbestfibre indåndes. I modsætning til godartede pleurale plaques er det i stand til at begrænse bevægelsen af ​​brystet under indånding, hvilket forårsager åndenød. Sygdommen skrider frem og kan føre til alvorlig invaliditet. Tabel 4 indeholder detaljer om, hvornår sådanne patienter har ret til erstatning.
• Mesotheliom. Det antages, at de fleste tilfælde (> 70%) af dannelsen af ​​denne maligne tumor i pleura skyldes inhalation af asbestfibre, især crocidolit, amosit og chrysolit. Den lange latente udviklingstid for mesotheliom (30-40 år) kan forklare, at stigningen i forekomsten af ​​denne patologi fortsætter i dag, det vil sige mange år efter indførelsen af ​​strenge love om anvendelse af asbest.

I Storbritannien forventes dødeligheden af ​​mesotheliom i 2002 at spire i 2020 og nå op på 3.000 [5].

I de fleste lande dominerer mandlige patienter blandt patienterne, hvilket bekræfter den professionelle faktor som led i udviklingen af ​​denne sygdom.

Alderen på tidspunktet for kontakt med asbest samt varigheden og intensiteten af ​​denne kontakt er også vigtig. Medlemmer af erhverv, der kræver direkte kontakt med asbest, især arbejdstagere i byggebranchen, har størst risiko, mens risikoen for mennesker, der lever i asbestholdige bygninger, er meget lavere.

Sygdommen manifesteres af brystsmerter og pleural effusion, som er blodig og forårsager åndenød. I Storbritannien er patienter med denne sygdom berettiget til erstatning, som for andre sygdomme og arbejdsskader, der er vedvarende på arbejdspladsen (se tabel 4).

I alle tilfælde er der brug for en histologisk undersøgelse, hvorved enten materiale opnået under aspiration af pleural indhold og biopsi under ultralydskontrol (hvilket gør det muligt at bekræfte diagnosen hos 39% af disse patienter) eller væv taget under thoracoscopy (diagnose er bekræftet hos 98% af patienterne). [6]. Thorakoskopi gør det også muligt at bestemme graden af ​​tumorprævalens i pleurhulen, da en meget begrænset sygdom på et tidligt tidspunkt kan hærdes kirurgisk, mens en læsion af det viscerale pleura er prognosen dårlig.

Efter sådanne diagnostiske interventioner observeres ofte tumorformidling af pleura, forebyggelse af denne tilstand involverer bestråling af biopsiområdet eller dræning.

De fleste patienter kommer først til lægen med en inoperabel tumor. I en sådan situation giver ingen af ​​metoderne mulighed for at helbrede patienten, men i dag er der forsøg på at anvende radikal kirurgi, fotodynamisk terapi, intrapleural systemisk kemoterapi og strålebehandling. Selv om genterapi ikke giver succes endnu, kan immunterapi anses for lovende. Uønskede diagnostiske faktorer er: lavfunktionelle reserver i kardiovaskulære og respiratoriske systemer, leukocytose, degenerering i sarkom (ifølge histologiske undersøgelser) og det mandlige køn. Inden for et år overlever 12 til 40% af patienterne afhængigt af de listede prognostiske faktorer.

Spontan pneumothorax

Spontan pneumothorax kan være primær (uden tilsyneladende tidligere lungesygdom) eller sekundær (når der er tegn på lungesygdom, såsom lungefibrose). De sjældne årsager til pneumothorax omfatter: lungeinfarkt, lungekræft, reumatoid knuder eller lungeabsesse med dannelse af hulrum. Subpleural emfysematøse bullae, som normalt er placeret i lungens apex, eller pleural bullae findes hos 48-79% af patienterne med tilsyneladende spontan primær pneumothorax [18].

Blandt rygere er frekvensen af ​​pneumothorax meget højere. Den relative risiko for at udvikle pneumothorax er ni gange højere hos kvinder rygere og 22 gange hos mænd, der ryger. Desuden blev der fundet et dosis-effektforhold mellem antallet af røgede cigaretter pr. Dag og hyppigheden af ​​pneumothorax [19].

• Klinisk billede. Hvis det er kendt fra anamnesen, at patienten pludselig havde åndenød med brystsmerter eller i supraclavikulære regionen, er spontan pneumothorax stærkt mistanke om. Med en lille mængde pneumothorax under fysisk undersøgelse kan der ikke påvises patologiske tegn, i dette tilfælde foretages diagnosen på baggrund af bryst røntgen data (se figur 4).

Ved diagnosticering af små mængder kan for det meste apikale, pneumothorax, ekspiratoriske billeder hjælpe, men anvendes sjældent. Det er nødvendigt at skelne mellem store emfysematøse bullae og pneumothorax.

• Behandling. Behandling af pneumothorax afhænger hovedsageligt af, hvor meget det påvirker patientens tilstand, og ikke på dets volumen ifølge røntgendata.

Behandlingsalgoritmen er vist i figur 5. Perkutan aspiration er et simpelt, godt tolereret alternativ til den intercostale dræningsprocedure på røret, i de fleste tilfælde bør det foretrækkes. Aspiration gør det muligt at opnå en tilfredsstillende udjævning af lungen hos 70% af patienterne med normal lungefunktion og kun hos 35% af patienterne med kroniske lungesygdomme [20].

Den gennemsnitlige tilbagefaldshastighed efter en enkelt primær spontan pneumothorax, uanset den primære behandling, er 30%, de fleste forekommer i de første 6-24 måneder.

Patienterne skal advares om muligheden for tilbagevendende pneumothorax: især anbefales det ikke at flyve på fly i seks uger efter fuld opløsning af pneumothorax. Operationen er normalt nødvendig i tilfælde hvor der i ugen er en vedvarende ophobning af luften.

Tilbagevendende pneumothorax, især hvis begge lunger påvirkes, skal behandles enten ved kemisk pleurodesis eller mere foretrukket ved parietal pleurektomi eller pleuralskrabning.

Den sidste af disse operationer kan udføres ved hjælp af thoracoscopy under kontrol af videobilledet, som giver dig mulighed for at følge procedurens forløb ved hjælp af en skærm, reducere hospitalsophold og fremskynde patientens tilbagevenden til en normal livsstil. Kirurgisk behandling kan reducere recidiveringshastigheden til 4% sammenlignet med 8% efter pleurodesis med talkum [22].

I den foreliggende artikel talte vi om flere aspekter i forbindelse med pleurale sygdomme, herunder nylige fremskridt på dette område. Pleural effusion - dette er den hyppigste manifestation af pleurens patologi, der kræver omhyggelig undersøgelse. Hvis sygdomsårsagen forbliver uklar efter de sædvanlige forskningsmetoder, er det nødvendigt at træffe alle nødvendige foranstaltninger for at udelukke pulmonal tromboembolisme, tuberkulose, reaktioner på lægemiddeladministration og subfreniske patologiske processer.

Helen Parfri, Bachelor of Medicine, Bachelor of Chemistry, Medlem af Royal College of Physicians
West Suffolk Hospital
Edwin R. Chilvers, Bachelor of Medicine, Bachelor of Science, Ph.D., Professor
University of Cambridge, School of Clinical Medicine, Department of Therapy, Addenbrooke og Papworth Hospital