Algoritme 18 "Lungemboli"

Pulmonal arterie tromboembolisme: akutbehandling i præhospitalfasen (retningslinjer)

Professor Vertkin AL, Ph.D. Topolyansky AV, professor Kruglov V.A., MD. Baratashvili V.L.

Definition.

Lungeemboli (PE) er et syndrom, forårsaget af lungeemboli eller trombe grene opstår og er kendetegnet ved akutte alvorlige kardiorespiratoriske lidelser emboli mindre grene - dannelse hæmoragisk infarkt symptomer lunge.

Etiologi og patogenese.

Den hyppigste årsag og kilden til embolisering af de grene af lungepulsåren er blodpropper i de dybe vener i benene under phlebothrombosis (ca. 90%), meget mindre - af det rigtige hjerte i hjertesvigt og hyperekstension af den højre ventrikel. Den største trussel mod lungeemboli er en flydende trombus, som er frit placeret i lumen på beholderen, der er forbundet med venøs væg kun distal.
Der er arvelige og erhvervede risikofaktorer for lungeemboli. Blandt de arvelige faktorer for en af ​​de mest almindelige er en mutation af faktor V Leiden forekommer i 3% af befolkningen og øger risikoen for blodpropper i et par gange, og andre. På den medfødte disposition til patologisk trombose kan indikere udviklingen af ​​en uforklarlig trombose og / eller emboli i en alder af 40 år, tilstedeværelsen af lignende forhold hos patientens slægtninge, gentagelse af dyb venetrombose eller lungeemboli i fravær af sekundære risikofaktorer.

Derudover kan det primære eller sekundære antiphospholipidsyndrom være grundlaget for tilbagevendende lungeemboli. Patologiske mekanismer for trombose kan være en konsekvens af brugen af ​​orale præventionsmidler, hormonbehandling, graviditet, ofte observeret i ondartede sygdomme og leukæmi, alvorlig dehydrering (for eksempel ved ukontrolleret brug af diuretika eller afføringsmidler).

PE bidrage til udviklingen af ​​kongestivt hjertesvigt, atrieflimren, samt den tvungne immobilisering (postoperativ sengeleje, brækkede knogler, lammede lemmer), især hos ældre, overvægtige patienter, tilstedeværelsen af ​​åreknuder.

Klinisk billede

Pathognomonic for lungeemboli af kliniske tegn eksisterer ikke, diagnosen på præhospitalet kan antages på grundlag af en kombination af anamnestiske data, resultaterne af en objektiv undersøgelse og elektrokardiografiske symptomer. Den akutte begyndelse af dyspnø, takykardi, hypotension og brystsmerter hos en patient med risikofaktorer for tromboembolisme og kliniske tegn på dyb venetrombose gør dig til at tænke på PEH.

Tabel 1. Kliniske og EKG tegn på PE.

Kliniske tegn på lungeemboli

Pludselige begyndelser med udseende af åndenød og akutte brystsmerter, ofte - akut vaskulær insufficiens med udseende af pallor, cyanose, takykardi, et fald i blodtrykket indtil udvikling af sammenbrud og bevidstløshed. Når den ses kan bestemmes tegn på akut pulmonal hypertension og cor pulmonale - hævelse og pulsering hals vener, forstørrelse af hjertet til den højre kant, epigastrisk pulsering, øget inspiratorisk og accent II split tone i lungepulsåren, forstørret lever. Måske udseendet af tør hvæsen over lungerne. Med udviklingen af ​​pulmonal infarkt kan forekomme som blodårer hæmoptyse opspyt, feber, fokus fint boble hvæsen symptomer lungehindebetændelse (pleural smerte, pleural friktion vejrtrækning dæmpning).

Kliniske tegn på dyb venøs trombose i underekstremiteterne

Smerte i foden og underbenet, påløber under bevægelse i ankelleddene under gang, smerter i lægmusklerne dorsalfleksion af foden (Homans symptom) ved anterior-posteriore kompression af stablen (Moses symptom), med luftindblæsning i manchetten sfignomanometra overlejret på midterste tredjedel af benet, op til 60-150 mm Hg (symptom på Lowenberg), ømhed til palpation i området af den forreste eller bageste overflade af det berørte underben, synlig hævelse eller asymmetri af omkredsen af ​​underben eller lår (mere end 1,5 cm)

EKG tegn på PEH (forekommer i 10-20% af tilfældene).

Symptomer på højre atrium overbelastning (P -pulmonale - Høj skærpet gren P i fører II, III, aVF) og højre hjertekammer - Mc Jin-White syndrom (McGinn - Hvid) - tand dybde S jeg i bortførelse, dyb tand Q og negativ tand T i III-ledningen med den mulige stigning af ST-segmentet i samme ledning; ufuldstændig blokade af højrebenet af hans bundt) fører udseendet i dynamikken af ​​negative symmetriske T-bølger i højre bryst - fig. 1.

Fig.1. EKG-dynamik i pulmonal tromboembolisme.

Når man analyserer det kliniske billede, skal lægen i det medicinske og sociale tilsyn tage imod svar på følgende spørgsmål.

1) Er der nogen åndenød, i bekræftende fald, hvordan kom det til (akut eller gradvist); i hvilken stilling, liggende eller sidde, er det lettere at trække vejret.

I lungeemboli opstår kortpustet akut, ortopæd er ikke karakteristisk.

2) Er der smerter i brystet, dets natur, lokalisering, varighed, forbindelse med vejrtrækning, hoste, kropsposition og andre egenskaber.

Smerten kan ligne angina, som er lokaliseret bag brystbenet, kan øges ved vejrtrækning og hoste.

3) Var der umotiveret besvimelse?

Lungemboli er ledsaget eller manifesteret af synkope i 13% af tilfældene.

4) gøre hemoptysis

Vises med udvikling af lungeinfarkt 2-3 dage efter lungeemboli.

5) Er der hævelse af benene (opmærksom på deres asymmetri).

Dyser i dybe veneer - en almindelig kilde til lungeemboli.

6) Var der nylige operationer, skader, hjertesygdomme med kongestiv hjertesvigt, rytmeforstyrrelser, tage orale præventionsmidler, graviditet eller en onkolog.

Tilstedeværelsen af ​​prædisponerende lungeemboli (for eksempel paroxysmal atrieflimren) bør tages i betragtning af lægen, når patienten har akut hjerte-respiratoriske lidelser.

På trods af manglende klare diagnostiske kriterier kan en lungeemboli diagnostiseres på præhospitalfasen på grundlag af en grundig omfattende vurdering af anamnesen, inspektionsdata og et EKG. Til en foreløbig vurdering af sandsynligheden for lungeemboli kan du anvende den fremgangsmåde, der foreslås af Rodger M. og Wells P.S. (2001), scorede diagnosticeringsværdien af ​​kliniske tegn:

Kliniske symptomer på dyb venetrombose i underekstremiteterne (i det mindste deres hævelse og ømhed under palpation langs dybårene)

Når der udføres en differentiel diagnose af lungeemboli, er det mest sandsynligt

Immobilisering eller operation i løbet af de sidste 3 dage

Trombose af dybe vener i underekstremiteterne eller lungeemboli i historien

Oncoprocess for øjeblikket eller ældre end 6 måneder

Hvis mængden ikke overstiger 2 point, er sandsynligheden for lungeemboli lav. med en score på 2-6 - moderat; med en sum på mere end 6 point - høj.

Den endelige kontrol af diagnosen udføres på hospitalet. Når X-ray undertiden afslører høj status af membranen kuppel, discoid atelektase, overbelastning af en af ​​rødderne af lungerne, eller "hugget" root udtømning af lunge mønster over det iskæmiske område af lungen, perifer trekantet skygge af inflammation eller pleural effusion, men de fleste patienter har ingen radiografiske ændringer er fraværende. Ekkokardiografi til PE indikerer dilatation af den højre ventrikel og sin væg hypokinesi, paradoksal bevægelse af interventricular septum, tricuspid regurgttatsiya, dilatation af pulmonal arterie, et signifikant fald i graden aftager den nedre vena cava ved inspiration, tilstedeværelsen af ​​tromber i hjerte hulrum og de vigtigste pulmonale arterier.

Endogen fibrinolyse observeret hos patienter med venetrombose er indikeret ved påvisning af et forhøjet niveau af D-dimerer i blodet. Det normale niveau af denne indikator tillader med en betydelig grad af tillid at afvise tilstedeværelse af en patient med trombose af dybe vener og lungeemboli; Metodens følsomhed er 99%, specificiteten er kun ca. 50%. Diagnosen PE blev bekræftet ved pulmonær perfusion scintigrafi (selektionsfremgangsmåde kan detektere de karakteristiske trekantede områder reducere perfusion lunge) samt stråleuigennemtrængelig lungeangiografi (angiografi), afslører en reduceret strømningsareal.

Det europæiske kardiologiske selskab foreslår at skelne mellem massiv og ikke-massiv lungeemboli (tabel 2).

Tabel 2. Klassificering af PE.

Karakteristiske kliniske træk

Massiv lungeemboli (obstruktion mere end 50% af volumenet af lungens vaskulære seng)

Fænomenet stød eller hypotension er et relativt fald i blodtrykket på 40 mm Hg. i 15 minutter eller mere, ikke forbundet med udviklingen af ​​arytmier, hypovolemi, sepsis. Dyspnø, diffus cyanose er karakteristisk; besvimelse er mulig

Submassiv lungeemboli (obstruktion mindre end 50% af volumenet af lungens vaskulære seng)

Fænomenet af højre ventrikulær insufficiens, bekræftet ved ekkokardiografi, er der ingen arteriel hypotension.

Hæmodynamikken er stabil, der er ingen kliniske og ekkokardiografiske tegn på højre ventrikulær svigt.

Klinisk skelne mellem akut, subakut og tilbagevendende lungeemboli (tabel 3).
Tabel 3. Indstillinger for PE.

Karakteristiske kliniske træk

Pludselig indtræden, brystsmerter, åndenød, faldende blodtryk, tegn på akut pulmonal hjerte

Progressiv respiratorisk og højre ventrikulær svigt, tegn på infarkt lungebetændelse, hæmoptyse

Gentagne episoder med åndenød, besvimelse, ubegrundet, kollaps, tegn på lungebetændelse, lungehindebetændelse, feber, udseende eller progression af hjerteinsufficiens resistente over for behandling, fremkomst af symptomer og progression af subakut eller kronisk pulmonal hjertesygdom; dødsfare som følge af massiv lungeemboli

Mulige komplikationer af lungeemboli

Foruden lungeinfarkt, komplikationer af lungeemboli omfatter blodprop systemiske cirkulation (navnlig i den åbne ovale vindue) og kronisk postembolic pulmonal hypertension (efter et par år eller måneder efter undergår lungeemboli, klinisk manifesterer sig ved progressiv åndenød, tør hoste, brystsmerter, cyanose, accent II tone i lungearterien, systolisk murmur af tricuspidinsufficiens, tegn på højre ventrikulær svigt).

Algoritmen til behandling af lungeemboli i præhospitalfasen

Hovedretninger terapi PATE præhospital omfatter smertelindring, den udvidede forebyggelse af blodpropper i de pulmonale arterier og gentagne episoder med lungeemboli, forbedring af mikrocirkulationen (antikoagulerende terapi), korrektion af højresidigt hjertesvigt, hypotension, hypoxi (oxygenbehandling) lindring af bronkospasme. For at forhindre tilbagevenden af ​​lungeemboli er det nødvendigt at observere stram bedresol; transport af patienter udføres på liggende strækninger.

1. tromboemboli store grene af lungepulsåren til lindring af alvorlig smerte syndrom samt aflæsning af lungekredsløbet og reducere åndenød under anvendelse opioider, optimalt - morfin i / fraktioneret. 1 ml af en 1% opløsning fortyndes med isotonisk natriumchloridopløsning til 20 ml (1 ml af den opnåede opløsning indeholder 0,5 mg aktivstof), og 2-5 mg indgives hvert 5.-15. Minut, indtil smertsyndromet og åndenød er elimineret, eller indtil bivirkninger forekommer ( hypotension, respirationsdepression, opkastning).
For at løse problemet med muligheden for at anvende narkotiske analgetika bør en række punkter præciseres:

- sørg for, at smerte syndrom ikke er en manifestation af "akut mave", og EKG ændringer er ikke en uspecifik reaktion på en katastrofe i bukhulen

- finde ud af om der er en historie om kroniske respiratoriske sygdomme, især bronchial astma, og afklare datoen for den sidste eksacerbation af det broncho-obstruktivt syndrom;

- at fastslå om der for øjeblikket er tegn på respirationssvigt, hvordan de manifesterer sig, hvilken grad af deres sværhedsgrad;

- find ud af, om patienten har en historie med konvulsiv syndrom, da han havde et sidste anfald.

2. Med udviklingen af ​​infarkt lungebetændelse, når brystsmerter er forbundet med vejrtrækning, hoste, kropsposition, er det mere hensigtsmæssigt at anvende ikke-narkotiske analgetika

3. Overlevelse af patienter med lungeinfarkt afhænger direkte af muligheden for tidlig anvendelse af antikoagulantia. Det anbefales at anvende direkte antikoagulantia - heparin i / i strålen ved en dosis på 5000 IE eller hepariner med lav molekylvægt (terapeutiske doser er præsenteret i tabel 4). Heparin lyser ikke en blodpropp, men suspenderer den trombotiske proces og forhindrer væksten af ​​blodproppen distal og proksimal for embolus. Ved svækkelse af den vasokonstrictoriske og bronkospastiske effekt af det trombocytiske serotonin og histamin reducerer heparin spasmer af lungearteriolerne og bronchiolerne. Med gunstig indflydelse på phlebothrombosis forløb tjener heparin til at forhindre gentagelse af lungeemboli.

Tabel 4. Hepariner med lav molekylvægt: terapeutiske doser.

1 mg / kg (100 IE / kg) efter 12 timer s / c

86 IE / kg bolus, derefter 86 IE / kg efter 12 timer s / c

120 IE / kg efter 12 timer s / c

For at løse problemet med muligheden for udnævnelse af heparin bør der redegøres for en række punkter:

- udelukke hæmoragisk slagtilfælde i historien, kirurgi på hjernen og rygmarv;

- sørg for, at der ikke er nogen tumor og mavesår i maven og tolvfingertarmen, infektiv endokarditis, alvorlig skade på lever og nyrer;

- eliminere mistanken om akut pancreatitis, dissekere aorta-aneurisme, akut perikarditis med perikardiel friktion, hørt i flere dage (!) (fare for hemopericardium);

- fastslå fraværet af fysiske tegn eller anamnesiske indikationer på blodkoagulationssystemets patologi (hæmoragisk diatese, blodsygdomme)

- fastslå fraværet af anamnestiske indikationer på nylige operationer på hjernen og rygmarven

- finde ud af om patienten har overfølsomhed overfor heparin;
- om nødvendigt for at opnå en reduktion og stabilisering af højt blodtryk ved mindre end 200/120 mm Hg. Art.

4. I tilfælde af komplikation af sygdomsforløbet med retventrikulær insufficiens, hypotension eller chok, er terapi med pressoraminer indikeret.

For at forbedre mikrocirkulationen anvendes reopolyglukin desuden - 400 ml administreres intravenøst ​​med en hastighed på op til 1 ml pr. Minut; lægemidlet øger ikke blot mængden af ​​cirkulerende blod og øger blodtrykket, men har også anti-aggregeringseffekt. Komplikationer observeres normalt ikke, allergiske reaktioner over for reopolyglucin observeres sjældent.

At behandle spørgsmålet om muligheden for udnævnelse af reopolyglyukina bør præcisere en række punkter:

- sørg for at der ikke er organisk nyreskade med oligo og anuria;

- at klarlægge, om der er en historie med koagulations- og hæmostaseforstyrrelser;

- vurdere behovet for lægemiddeladministration ved svær hjertesvigt (relativ kontraindikation).

Med fortsat chok flyttes de til pressor aminer. Dopamin i en dosis på 1-5 mg / kg pr minut udøver vasodilaterende virkning fortrinsvis 5-15 mcg / kg per min - vasodilaterende og positiv inotrop (chronotrop) virkning, 15-25 ug / kg per minut - positiv inotrop, chronotrope og perifer vasokonstriktor handling. Den indledende dosis af lægemidlet er 5 μg / kg pr. Minut med den gradvise stigning til det optimale.
Dobutamin, i modsætning til dopamin, forårsager ikke vasodilation, men har en stærk positiv inotrop virkning med en mindre udpræget kronotrop virkning. Lægemidlet er ordineret i en dosis på 2,5 μg / kg pr. Minut med en stigning på 15-30 minutter ved 2,5 μg / kg pr. Minut for at opnå effekten, bivirkningerne eller for at opnå en dosis på 15 μg / kg pr. Minut.
Norepinephrin som en monoterapi anvendes, når det er umuligt at anvende andre pressoraminer. Lægemidlet er ordineret i en dosis på højst 16 μg / min.

5. Når TELA viser langvarig oxygenbehandling.

6. Ved udvikling af bronchospasme og stabilt blodtryk (SBP ikke lavere end 100 mm Hg), er IV vist i en langsom (jet eller dryp) injektion af 10 ml af en 2,4% aminofyllinopløsning. Euphyllinum reducerer trykket i lungearterien, har antiplatelet egenskaber, har en bronchodilaterende effekt. Man bør huske på muligheden for bivirkninger (oftest forekommer de med hurtig indføring af lægemidlet): fra kardiovaskulærsystemet - et kraftigt fald i blodtryk, hjerteslag, arytmi, hjertesmerter; fra mave-tarmkanalen - kvalme, opkastning, diarré; fra siden af ​​centralnervesystemet - hovedpine, svimmelhed, tremor, kramper.

For at løse problemet med muligheden for at ordinere euphyllin bør en række punkter præciseres:

- sørg for, at der ikke er epilepsi

- sørg for, at det kliniske billede og EKG-ændringer ikke skyldes myokardieinfarkt;

- sørg for, at der ikke er nogen alvorlig arteriel hypotension

- sørg for, at der ikke er nogen paroxysmal takykardi

- præcisere, om der er en overfølsomhed over for lægemidlet.

Et alternativ til indførelsen af ​​aminophyllin er forstøvningsbehandling med opløsninger af bronchospasmolytika.

Hyppige behandlingsfejl.

Hos patienter med lungeinfarkt hos patienter med lungeemboli er anvendelsen af ​​hæmostatiske midler upraktisk, da hæmoptyse fremkommer på baggrund af trombose eller tromboembolisme.
Det er også upraktisk at ordinere hjerteglykosider ved akut retrikulær insufficiens, da disse lægemidler ikke virker isoleret på højre hjerte og ikke reducerer efterbelastningen på højre hjertekammer. Digitalisering er imidlertid fuldt berettiget hos patienter med en tachysystolisk form for atrieflimren, ofte årsagen til tromboembolisme.

Indikationer for indlæggelse.

Hvis du har mistanke om lungeemboli, er indlæggelse påkrævet.

Tela nødhjælp algoritme

Lungemboli er en akut kardiovaskulær patologi forårsaget af en pludselig blokering af lungearterien med en trombusembolus. Oftest dannes blodpropper, der lukker lungearteriens grene, i højre del af hjertet eller i lungekredsløbets venøse blodkar og forårsager en skarp forstyrrelse af blodtilførslen til lungevæv.

Lungemboli har en høj dødelighed, hvis årsager ligger i den tidlige diagnose samt utilstrækkelig behandling. Dødeligheden af ​​befolkningen fra hjerte-kar-sygdomme tager førstepladsen, og andelen af ​​lungeemboli tegner sig for 30% af denne indikator.

Død fra lungeemboli kan forekomme ikke kun i hjertepatologier, men også i postoperativ periode med omfattende kirurgiske indgreb, under arbejde og omfattende traumatisk skade.

Risikoen for lungeemboli stiger med alderen, og der er en afhængighed af denne patologi på køn (forekomsten blandt mænd er 3 gange højere end blandt kvinder).

Pulmonal emboli klassificeres efter lokalisering af en trombose i pulmonal arteriesystemet: massiv (trombus er placeret i fremspringet af hovedstammen), segmental (trombotiske masser i lumen i segmentale lungearterier) og emboli af små grene af lungearterierne.

Tella årsager

Blandt årsagerne til lungeemboli bør noteres:

- akut flebotrombose i de nedre ekstremiteter, kompliceret af tromboflebitis (90% af tilfældene)

- Sygdomme C.S.C. ledsaget af øget trombusdannelse i pulmonal arteriesystemet (iskæmisk hjertesygdom, hjertefejl i reumatisk oprindelse, inflammatoriske og infektiøse hjertepatologier, kardiomyopati af forskellige genese);

- atrieflimren, som følge af dannelsen af ​​blodpropper i højre atrium

- blodsygdomme ledsaget af dysregulering af hæmostase (trombofili)

- autoimmun antiphospholipidsyndrom (øget syntese af antistoffer mod endotelfosfolipider og blodplader, ledsaget af en øget tendens til thrombose).

- stillesiddende livsstil

- Samtidige sygdomme, der involverer kardiovaskulær insufficiens

- En kombination af kontinuerligt indtag af diuretika med utilstrækkeligt væskeindtag

- tager hormonelle lægemidler

- varicose sygdom i nedre ekstremiteter, der ledsages af stagnation af venøst ​​blod og er præget af skabelse af tilstande for thrombose

- Sygdomme ledsaget af svækkede metaboliske processer i kroppen (diabetes, hyperlipidæmi);

- hjertekirurgi og invasiv intravaskulær manipulation

Ikke alle trombose er kompliceret af tromboembolisme, og kun flydende trombier kan bryde væk fra beholdervæggen og indtaste det pulmonale blodgennemstrømningssystem med blodgennemstrømning. Kilden til sådanne flydende blodpropper er oftest dybe årer i underekstremiteterne.

I øjeblikket er der en genetisk teori om forekomsten af ​​flebotrombose, hvilket er årsagen til lungemboli. Udviklingen af ​​trombose i en ung alder og bekræftede episoder af PE i patientens slægtninge vidner for denne teori.

Tella symptomer

Graden af ​​kliniske manifestationer af lungeemboli afhænger af blodproppens placering og mængden af ​​pulmonal blodgennemstrømning, som slukkes som følge af blokering.

Ved skade på ikke mere end 25% af lungearterierne udvikles en lille lungeemboli, hvor funktionen af ​​højre ventrikel bevares, og det eneste kliniske symptom er åndenød.

Hvis obturation af 30-50% af lungekar finder sted, udvikler en submassiv lungemboli, hvor de indledende manifestationer af højre ventrikulær svigt udvikler sig.

Et levende klinisk billede udvikles, når mere end 50% af lungearterierne slukkes fra blodbanen i form af nedsat bevidsthed, et fald i blodtrykket eller udviklingen af ​​kardiogent shock og andre symptomer på akut højre ventrikulær svigt.

I en situation, hvor mængden af ​​de berørte lungefartøjer overstiger 75%, forekommer døden.

Ifølge stigningen i kliniske symptomer er der 4 varianter af lungemboli:

- fulminant (døden forekommer inden for få minutter på grund af udviklingen af ​​akut respiratorisk svigt som følge af blokering af pulmonal arteries hovedstamme. Kliniske symptomer er - akut start mod fuldstændig velvære, cardialgia, psykosensionel opblussen, markeret dyspnø, cyanose i huden i den øvre halvdel af kroppen og hoved, vene hævelse i nakken);

- akut (kendetegnet ved hurtigt stigende symptomer på respiratorisk og hjertesvigt og udvikler sig inden for et par timer. I denne periode klager patienten om alvorlig åndenød op til angreb af åndenød, hoste og hæmoptyse, alvorlige brystsmerter i den komprimerende natur med bestråling til overkroppen vidner for hjertesvigt );

- Subakut (kliniske manifestationer stiger over flere uger, hvor mange små områder af lungeinfarkt dannes. I denne periode er der en stigning i temperaturen til subfebrile tal, unproductive hoste, brystsmerter, forværret af bevægelse og vejrtrækning. Alle disse symptomer indikerer forekomsten af ​​lungebetændelse i lyset af lungeinfarkt);

- kronisk (kendetegnet ved hyppige episoder af tilbagevendende emboli og dannelsen af ​​flere hjerteanfald i kombination med pleurisy. Ofte er der asymptomatisk under denne variant af lungeemboli og de kliniske manifestationer af samtidige hjerte-kar-patologier er fremtrædende).

Lungemboli har ikke specifikke kliniske symptomer, der kun er karakteristiske for denne patologi, men den grundlæggende forskel mellem lungeemboli og andre sygdomme er udseendet af et lyst klinisk billede på baggrund af fuldstændig velvære. Imidlertid er der tegn på lungeemboli, som er til stede i hver patient, men graden af ​​deres manifestation er forskellig: øget hjertefrekvens, brystsmerter, tachypnea, hoste med udslip af blodig sputum, feber, fugtige raler uden klare lokalisering, sammenbrud, lak og cyanose i huden.

Den klassiske variant af udviklingen af ​​tegn på lungeemboli består af fem hovedsyndromer.

- Et kraftigt fald i blodtrykket i kombination med en stigning i hjertefrekvensen som en manifestation af akut vaskulær insufficiens

- skarpe kompressive smerter bag brystbenet, der udstråler til underkæben og øvre ekstremitet i kombination med tegn på atrieflimren, hvilket indikerer udviklingen af ​​akut koronarinsufficiens

- Takykardi, positiv venøs puls og hævelse af næsens vener er tegn på udvikling af akut lunges hjerte;

- svimmelhed, tinnitus, nedsat bevidsthed, konvulsivt syndrom, ikke-spisende opkastning samt positive meningeal tegn indikerer udviklingen af ​​akut cerebrovaskulær insufficiens.

symptomkomplekset af akut respiratorisk svigt manifesterer sig i åndenød op til kvælning og udtalt cyanose i huden;

- Tilstedeværelsen af ​​tør hvæsning indikerer udviklingen af ​​bronkospastisk syndrom

- infiltrerende ændringer i lungerne som følge af lungeinfarkt er manifesteret i form af forøget kropstemperatur, udseendet af hoste med sputum er vanskeligt at adskille, brystsmerter på den berørte side og væskeakkumulering i pleurhulrummene. Når auskultation af lungerne bestemmes af tilstedeværelsen af ​​lokale fugtige raler og pleural friktionsstøj.

Hypertermisk syndrom manifesterer sig i en stigning i kropstemperaturen til 38 grader i 2-12 dage og er forårsaget af inflammatoriske ændringer i lungevæv.

Abdominal symptom manifesteret i nærvær af akut smerte i den rigtige hypokondrium, opkastning og bøjning. Dens udvikling er forbundet med intestinal parese og strækning af leverkapslen.

Immunologisk syndrom manifesteres i udseendet af urticaria-lignende udslæt på huden og en stigning i blodets eosinofiler.

Lungemboli har en række fjernkomplikationer i form af lungeinfarkt, kronisk lunghypertension og emboli i systemet med den store cirkel af blodcirkulation.

TELA diagnostik

Alle diagnostiske foranstaltninger af lungeemboli er rettet mod tidlig påvisning af lokalisering af trombose i lungearteriesystemet, diagnose af hæmodynamiske forstyrrelser og obligatorisk identifikation af kilden til trombusdannelse.

Listen over diagnostiske procedurer for mistænkt lungeemboli er stor nok, så det anbefales at indlægge patienten i en specialvaskeplads med henblik på diagnose.

Obligatoriske diagnostiske foranstaltninger til tidlig påvisning af tegn på lungeemboli er:

- en grundig objektiv undersøgelse af patienten med obligatorisk indsamling af sygdommens historie

- detaljeret analyse af blod og urin (for at bestemme inflammatoriske ændringer)

- bestemmelse af blodgassammensætning

- Holter EKG-overvågning

- koagulogram (til bestemmelse af blodkoagulation)

- strålingsdiagnostiske metoder (radiografi af brystet) gør det muligt at bestemme forekomsten af ​​lungemboli komplikationer i form af infarkt-lungebetændelse eller tilstedeværelsen af ​​effusion i pleurhulen

- ultralyd i hjertet for at bestemme tilstanden af ​​hjertekamrene og tilstedeværelsen af ​​blodpropper i deres lumen

- Angiopulmonografi (giver dig mulighed for nøjagtigt at bestemme ikke kun lokaliseringen, men også størrelsen af ​​trombuset. I stedet for den påståede lokalisering af en thrombus bestemmes af den cylindriske formularfyldningsdefekt, og med fuldstændig obstruktion af fartøjets lumen er symptomet for "pulmonal arterie amputation" noteret). Man bør huske på, at denne manipulation har en række bivirkninger: allergi mod indførelse af kontrast, myokardperforation, forskellige former for arytmi, en forøgelse af trykket i lungearteriesystemet og endog død som følge af udviklingen af ​​akut hjerteinsufficiens;

- ultralyd af vener i nedre ekstremiteter (ud over at etablere lokalisering af trombotisk okklusion, er det muligt at bestemme omfanget og mobiliteten af ​​en thrombus);

- Kontrast venografi (giver dig mulighed for at bestemme kilden til tromboembolisme);

- computer tomografi med kontrast (thrombus defineres som en påfyldningsdefekt i lumen i lungearterien)

- perfusionskintigrafi (estimeret grad af mætning af lungevæv med radionuklidpartikler, som injiceres intravenøst ​​før undersøgelsen. Lungeinfarktområder er kendetegnet ved fuldstændig fravær af radionuklidpartikler);

- bestemmelse af niveauet af kardiospecifikke markører (troponiner) i blodet Forhøjede individer af troponiner indikerer beskadigelse af hjerteets højre hjertekammer.

Hvis du har mistanke om pulmonale EKG-pulser, giver EKG betydelig hjælp til at etablere diagnosen. Ændringer i det elektrokardiografiske mønster vises i de første timer af lungeemboli og er kendetegnet ved følgende parametre:

• Unidirektionel forskydning af RS-T segmentet i III og højre brystledninger;

• Samtidig inversion af T-bølgen i III, fører aVF og højre bryst;

• Kombinationen af ​​udseendet af Q-bølgen i III-ledningen med et markant opadgående skift af RS-T i III, V1, V2-lederne;

• Faseforøgelse i graden af ​​blokade af den højre gren af ​​hans bundt;

• Tegn på akut overbelastning af højre atrium (en stigning i P-bølgen i II, III, aVF-ledninger.

Lungeemboli er præget af hurtig omvendt udvikling af EKG-ændringer inden for 48-72 timer.

Diagnostikens "guldstandard", som gør det muligt at opretholde en diagnose af lungeemboli på en pålidelig måde, er en kombination af radiopaque undersøgelsesmetoder: angiopulmonografi og retrograd eller angiografi.

I nødkardiologi er der udviklet en algoritme til diagnostiske foranstaltninger rettet mod rettidig diagnose og bestemmelse af den enkelte patientens taktik. Ifølge denne algoritme er hele diagnostikprocessen opdelt i 3 hovedfaser:

♦ Trin 1 udføres på præhospitalets overvågningsperiode og indeholder omhyggelig indsamling af data fra anamnesen med identifikation af comorbiditeter samt en objektiv undersøgelse af patienten, hvor du skal være opmærksom på patientens udseende, udføre perkussion og auskultation af lunger og hjerte. Allerede på dette stadium er det muligt at bestemme de vigtige tegn på lungeemboli (cyanose i huden, øget tone II ved lytte til lungearterien).

♦ Trin 2 diagnose af lungeemboli består i at udføre ikke-invasive forskningsmetoder til rådighed under forholdene på et hospital. Elektrokardiografi udføres for at udelukke myokardieinfarkt, som har et lignende klinisk billede med lungeemboli. Alle patienter med mistænkt lungeemboli er vist at anvende radiografi af brysthulrummets organer for at foretage en differentiel diagnose med andre lungesygdomme ledsaget af akut respiratorisk svigt (eksudativ pleurisy, polysegmental atelektase, pneumothorax). I en situation, hvor der blev undersøgt akutte forstyrrelser i form af respiratorisk svigt og hæmodynamiske lidelser, bliver patienten overført til intensivafdelingen til yderligere undersøgelse og behandling.

♦ Trin 3 indebærer anvendelse af mere komplekse forskningsmetoder (scintigrafi, angiopulmonografi, Doppler ven i underekstremiteterne, spiral computertomografi) for at afklare lokalisering af blodproppen og dens mulige eliminering.

Behandling af lungeemboli

I den akutte periode med lungeemboli er det grundlæggende problem ved patientens behandling bevarelsen af ​​patientens liv, og på lang sigt er behandlingen rettet mod at forhindre mulige komplikationer og forhindre gentagne tilfælde af lungeemboli.

Hovedretningen ved behandling af lungeemboli er korrektionen af ​​hæmodynamiske lidelser, fjernelse af trombotiske masser og genopretning af pulmonal blodstrøm, forebyggelse af gentagelse af tromboembolisme.

I en situation hvor lungeemboli af segmentafdelinger diagnosticeres, ledsaget af mindre hæmodynamiske forstyrrelser, er det tilstrækkeligt at udføre antikoagulant terapi. Forberedelser af antikoagulantgruppen har evnen til at standse progressionen af ​​eksisterende trombose, og små tromboemboli i lumen af ​​segmentartarterierne er selvlysede.

På hospitalet anbefales det at anvende hepariner med lav molekylvægt, som er blottet for hæmoragiske komplikationer, har høj biotilgængelighed, påvirker ikke blodpladernes funktion og doseres let, når de anvendes. Den daglige dosering af hepariner med lav molekylvægt er opdelt i to doser, for eksempel Fraxiparin anvendes subkutant til 1 monodosis op til 2 gange om dagen. Varigheden af ​​heparinbehandling er 10 dage, hvorefter det anbefales at fortsætte antikoagulant terapi ved brug af indirekte antikoagulantia i tabletform i 6 måneder (Warfarin 5 mg 1 gang dagligt).

Alle patienter, der tager antikoagulant terapi, skal screenes for laboratorieresultater:

- analyse af fækalt okkult blod

- indikatorer for blodkoagulabilitet (APTT dagligt i løbet af heparinbehandling). Den positive effekt af antikoagulant terapi er en stigning i APTT sammenlignet med baseline med 2 gange;

- detaljeret blodtal med bestemmelse af antallet af blodplader (indikation for seponering af heparinbehandling er en reduktion af antallet af blodplader med mere end 50% fra den oprindelige værdi).

De absolutte kontraindikationer for anvendelse af indirekte og direkte antikoagulantia til lungeemboli er alvorlige krænkelser af cerebral kredsløb, kræft, enhver form for lungetuberkulose, kronisk hepatisk og nyresvigt i dekompensationsfasen.

En anden effektiv retning i behandlingen af ​​lungeemboli er trombolytisk terapi, men til brug skal det være overbevisende indikationer:

- massiv lungeemboli, hvor der er en nedlukning fra blodbanen mere end 50% af blodvolumenet

- alvorlige krænkelser af lungens perfusion, der ledsages af svær lunghypertension (trykket i lungearterien er over 50 mm Hg)

- Reduceret kontraktilitet i højre ventrikel

- hypoxæmi i svær form

De valgte lægemidler til trombolytisk terapi er: Streptokinase, Urokinase og Alteplaza ifølge de udviklede ordninger. Ordningen med anvendelse af Streptokinase: I løbet af de første 30 minutter injiceres en ladning, der er 250000 IE, og derefter nedsættes dosis til 100.000 IE pr. Time inden for 24 timer. Urokinase ordineres i en dosis på 4400 IE / kg legemsvægt i 24 timer. Alteplaza anvendes i en dosis på 100 mg i 2 timer.

Trombolytisk terapi er effektiv ved lysering af blodpropper og genopretning af blodgennemstrømningen, men brugen af ​​trombolytiske midler er farlig på grund af risikoen for blødning. Absolutte kontraindikationer for brug af trombolytiske midler er: tidlig postoperativ og postpartum periode, vedvarende arteriel hypertension.

For at evaluere effektiviteten af ​​trombolytisk terapi anbefales patienten at gentage scintigrafi og angiografi, som screener diagnostiske metoder i denne situation.

Der er en teknik til selektiv trombolyse, som indebærer indføring af trombolyse i den okkluderede lungeveje ved hjælp af et kateter, men denne manipulation ledsages ofte af hæmoragiske komplikationer på stedet for kateterindsættelse.

Efter afslutningen af ​​trombolyse udføres altid antikoagulant terapi ved anvendelse af lavmolekylære hepariner.

I mangel af virkningen af ​​brugen af ​​medicinske behandlingsmetoder viser brugen af ​​kirurgisk behandling, hvis hovedformål er at fjerne embolien og genoprette blodgennemstrømningen i lungearteriets hovedstamme.

Den mest optimale metode til embolektomi er at udføre en interaktern adgang under betingelserne for hjælp venoarteriel cirkulation. Emboliektomi udføres ved thrombusfragmentering under anvendelse af et intravaskulært kateter placeret i lumen i lungearterien.

TELA nødrum

Lungemboli er en akut tilstand, så patienten kræver nødhjælp til primær lægehjælp:

Tilbyder fuldstændig hvile til patienten og øjeblikkelig gennemførelse af et komplet udvalg af genoplivningsforanstaltninger, herunder oxygenbehandling og mekanisk ventilation (hvis angivet).

Gennemførelse af antikoagulant terapi på præhospitalstadiet (intravenøs administration af unfractioneret heparin i en dosis på 10.000 IE sammen med 20 ml reopolyglucin).

Intravenøs administration af No-shpy i en dosis på 1 ml 2% opløsning, Platyfilina 1 ml 0,02% opløsning og Euphyllinum 10 ml 2,4% opløsning. Før du bruger Euphyllinum, er det nødvendigt at præcisere en række punkter: om patienten har epilepsi, intet tegn på myokardieinfarkt, ingen markant arteriel hypotension, ingen historie med paroxysmal takykardi.

I nærvær af retrosternal kompressionssmerter er neuroleptisk algesi indikeret (intravenøs administration af Fentanyl 1 ml af en 0,005% opløsning og Droperidol 2 ml af en 0,25% opløsning).

Med stigende tegn på hjerteinsufficiens anbefales intravenøs administration af Strofantin 0,5-0,7 ml af en 0,05% opløsning eller Korglikon 1 ml af en 0,06% opløsning i kombination med 20 ml isotonisk natriumchloridopløsning. Intravenøs administration af Novocain 10 ml af en 0,25% opløsning og Cordiamin 2 ml.

Hvis der er tegn på vedvarende sammenbrud, skal der anvendes en intravenøs dråbe infusion af 400 ml Reopoliglukin med tilsætning af Prednisolon 2 ml af en 3% opløsning. Kontraindikationer for brugen af ​​reopoliglyukin er: organiske læsioner i urinsystemet, ledsaget af anuria, udtalte lidelser i hæmostatisk system, hjertesvigt i dekompensationstrinnet.

Alvorligt smertsyndrom er en indikation for brugen af ​​narkotisk analgetikum Morfin 1 ml 1% opløsning i 20 ml isotonisk intravenøs opløsning. Før du bruger morfin, er det absolut nødvendigt at afklare forekomsten af ​​konvulsiv syndrom hos en patient i historien.

Efter stabilisering af patientens tilstand er det nødvendigt at straks levere til hjertekirurgi hospitalet for at bestemme yderligere behandling taktik.

Forebyggelse af lungeemboli

Der er en primær og sekundær forebyggelse af lungeemboli. Primære forebyggende foranstaltninger af lungeemboli har til formål at forhindre forekomsten af ​​flebotrombose i systemet med dybe vener i underekstremiteterne: elastisk kompression af underekstremiteterne, reduktion af sengelampernes varighed og tidlig aktivering af patienter i den postoperative periode, udførelse af terapeutiske øvelser med sengepatienter. Alle disse aktiviteter skal nødvendigvis udføres af patienten, der længe forbliver i indlæggelsesbehandling.

Som kompressionsterapi anvendes specielle "anti-embolistiske strømper" fremstillet af medicinsk strik, og deres konstante slid reducerer risikoen for flebotrombose i underekstremiteterne betydeligt. Absolut kontraindikation til brug af kompressionstræning er aterosklerotisk vaskulær sygdom i de nedre ekstremiteter med en udtalt grad af iskæmi og i den postoperative periode efter autodermoplastyoperationer.

Anvendelsen af ​​hepariner med lav molekylvægt hos patienter med risiko for flebotrombose er blevet anbefalet som lægemiddelforebyggelse.

Sekundære forebyggende foranstaltninger anvendes lungeemboli, når patienten har tegn på flebotrombose. I denne situation er det vist, at der anvendes direkte antikoagulantia i en terapeutisk dosis, og hvis der er en flydende blodprop i lumen i venøs fartøj, skal der anvendes kirurgiske korrektionsmetoder: plication af den inferiora vena cava, installation af cava-filtre og trombektomi.

En vigtig værdi i forebyggelsen af ​​lungeemboli er modifikation af livsstil: eliminering af mulige risikofaktorer, der udløser tromboseprocesserne, samt vedligeholdelse af tilhørende kroniske sygdomme i kompensationsfasen.

For at bestemme sandsynligheden for udvikling af lungeemboli anbefales patienter at tage testen på Genève-skalaen, hvilket indebærer at besvare enkle spørgsmål og opsummere resultaterne:

- hjertefrekvens over 95 slag pr. minut - 5 point

- hjertefrekvens 75-94 slag per minut - 3 point;

- Tilstedeværelsen af ​​klare kliniske manifestationer af phlebothrombosis af dybe vener i underekstremiteterne (hævelse af blødt væv, smertelig palpation af venen) - 5 point;

- antagelse af trombose af vener i den nedre ekstremitet (smerte ved et trækkende tegn i en lem) - 3 point;

- Tilstedeværelsen af ​​pålidelige tegn på trombose i anamnesen - 3 point

- gennemførelse af invasive kirurgiske procedurer for den sidste måned - 2 point

- udledning af blodig sputum - 2 point

- Tilstedeværelsen af ​​onkologiske sygdomme - 2 point

- alder efter 65 år - 1 point.

Når scoren er mindre end 3, er sandsynligheden for PE er lav, hvis scoren er 4-10, bør du tale om moderat sandsynlighed, og patienter med en score på over 10 point er i risiko for denne sygdom og behovet for forebyggende medicin.

Nødhjælp (første) hjælp med pulmonal tromboembolisme (PE)

Efter 45-50 år øges truslen mod pulmonal tromboembolisme dramatisk. Inden for flere timer efter at have blokeret et stort skib i lungerne, kan en person dø uden lægehjælp. I fare er mennesker, der har gennemgået hjerteoperation, kvinder efter kejsersnit, og dem, der lider af diabetes.

Hvis det blev klart, at årsagen til et skarpt angreb er en pulmonal tromboembolisme, er nødhjælp nødvendig før ambulancen ankommer. Det er vigtigt på nuværende tidspunkt at opretholde funktionen af ​​vejrtrækning og hjerteslag. Fra de rette nødforanstaltninger afhænger det menneskelige liv.

Sådan hurtigt diagnosticere en sygdom

Det er vigtigt at hurtigt afgøre, hvad der skete med personen og hvilken slags hjælp han har brug for. Lungemboli eller lungeemboli er ikke altid den samme. Symptomer afhænger af sygdommens art. Med en massiv embolus (thrombus) mister en person næsten øjeblikkeligt bevidstheden, da han er kritisk utilstrækkelig. Men med en lille blokering - en ikke-massiv form af sygdommen - hører en patient kun underlige lyde med auskultation (lytter) med et stetoskop; hud blålig farvetone. Men han kan leve et par år tilbage.

Bestem 100% af diagnosen kan kun læger ved ankomsten til patienten. Men nogle specielle symptomer hjælper med at trække de rigtige konklusioner og give al mulig hjælp:

• Manden begynder at spytte blod.
• Klager over alvorlige brystsmerter.
• Kan ikke stå på hans fødder, oplever svaghed.
• Takykardi.
• Cyanose af huden.
• I nogle alvorlige tilfælde falder der i koma.
• Et andet karakteristisk træk er alvorlig åndenød.

I mere end 85% af tilfældene dannes en embolus i de nedre ekstremiteter, og gennem den nedre vena cava går ind i højre atrium, derfra ind i højre ventrikel og straks ind i lungerne. En trombose, som blokerer en af ​​de primære grene i lungekroppen, udløser en række automatiske reaktioner.

Oxygen er knappe, væv sulter, og hjertesvigtende hjertesvigt begynder. Derfor udgør blodpropper dannet i store åre mere fare end dem i små fartøjer.

Handlingsalgoritme

Statistikker viser, at dødeligheden fra lungeinfarkt, der opstår på baggrund af tromboembolisme, er ekstremt høj. En mulig hjælp til en patient, der skal stoppe med at trække vejret, skal straks afgives.

Først skal du ringe til en ambulance. Og så gør alt for at gøre det lettere for den person at trække vejret. Åbn alle vinduer, hvis der er et slips, tag det af. Derudover er det nødvendigt:

1. Fortryd klærens krave.
2. Sæt patienten på en plan overflade.
3. Find ud af om han har kroniske hjerteproblemer eller allergier.
4. Find ud af om offeret har epilepsiangreb.
5. Kig efter pulsen og den generelle tilstand.
6. Når pulsen stopper, udføres kunstig åndedræt og en standard hjertemassage i sådanne tilfælde.

Næsten 50% af mennesker, der har en embolus gennem hjertet til lungerne dør, fordi der ikke er nogen til at yde tilstrækkelig hjælp før lægerne ankommer.

Førstehjælp til lungeemboli er at forberede patienten til nødsituationen. Læger vil straks udføre anti-chok terapi og endotracheal intubation. Men før denne terapi kan han få Analgin som smertestillende medicin. I 10-15% af tilfældene udvikler en person et lungeinfarkt efter en stor pulmonal arterie embolus ifølge officielle data. Derefter hældes blodet fra beholderen direkte ind i lungevævet og fremkalder arteriel hypoxæmi eller hæmoragisk pleuris.

Hvilke stoffer anvendes

Så med en massiv form af sygdommen, dør patienterne, inden ambulancen ankommer. Og med en ikke-massiv form overlever de, men der er risiko for et tilbagevendende, mere alvorligt tromboembolismangreb. Nødsorg for lungeemboli er rettidig indføring af antikoagulantia i blodet, dvs. lægemidler, som fremmer resorptionen af ​​blodpropper. Disse stoffer indbefatter heparin natrium.

Hvis en person er tæt på at miste bevidstheden og klager over, at det er svært for ham at trække vejret, skal en ambulance straks kaldes og ikke være alene. Når læger ankommer, reduceres deres opgave til anti-chokbehandling og opretholder en jævn hjerterytme. I hvert tilfælde har de deres egne recepter.

Følgende lægemidler indgives intravenøst:

• opløsning af Euphyllinum (2, 5%);
• Heparin, dosis - 10 000-15 000 IE;
• Anti-chokmidler efter behov, for eksempel injektion af noradrenalinopløsning - 1 ml;
• mod smerte gør intravenøs injektion af analgin.

Hvis læger mistanke om akut hjertesvigt hos en patient, anbefales det at injicere dopamin i blodet. Dosis af lægemidlet afhænger af kroppens vægt. Hvis antikoagulanter ikke er nok, indlægges personen på hospitalet for efterfølgende operation for at fjerne blodpropper.

Tela nødhjælp algoritme

• Der er ingen symptomer, der gør det muligt at fastslå forekomsten af ​​lungeemboli med absolut sikkerhed.
• Fraværet af ikke-invasive diagnostiske tegn udelukker ikke lungeemboli; Tilstedeværelsen af ​​mange af dem er karakteristisk ikke kun for lungeemboli;
• hvis der er en klinisk mistanke om forekomsten af ​​lungeemboli, fastlægges diagnosen på grundlag af en omfattende vurdering af kombinationen af ​​ikke-invasive symptomer kombineret med udførelsen af ​​angiografisk pulmonal arterie hos nogle patienter.

Risikofaktorer for venøs trombose:

• kirurgisk indgreb, immobilisering, traume;
Fedme
• Avanceret alder;
• tager orale præventionsmidler
Graviditet, nylige fødsel
• ondartede neoplasmer og kemoterapi til kræft;
• slagtilfælde, rygmarvsskade
• et permanent kateter i den centrale ven.

Symptomer på sygdommen:

• Det mest karakteristiske åndenød (især hos patienter uden hjertesygdom og lunge), brystsmerter (svarende til opstår under akut myokardieiskæmi og optræde med lungehindebetændelse), hoste (muligvis hæmoptyse), hjertebanken, i alvorlige tilfælde bevidstløshed
• når de ses mest typiske takykardi, takypnø, knitrende rallen i lungerne (misforhold udtrykt manifestationer respirationssvigt og dårlig pulmonal auskultation billede), IV tone og accent II tone i lungepulsåren, samt cyanose, hævelse af hals vener, hypotension og shock;
• tage hensyn til forekomsten af ​​risikofaktorer for venøs trombose og lungeemboli i historien samt den pludselige indtræden af ​​symptomer
• aktivt identificere tegn på trombose af vener i underekstremiteterne (asymmetrisk hævelse, smerte)
• overveje tilfælde af hjertesvigt eller lungebetændelse, der er vanskelige at behandle aktivt;
• kræver differentialdiagnose med akut myokardieinfarkt, lungebetændelse, kongestivt hjertesvigt, primær pulmonal hypertension, pericarditis, bronkial astma, pneumothorax, maligne tumorer i brysthulen, brækkede ribben og en bekymring.

12-led EKG;
• tegn på overbelastning af den højre ventrikel (hel eller delvis blokade af højre grenblok, SIQIII syndrom i fravær QII), offset overgangszone med udstødningens V5, inversion af T-bølgen i bly III, aVF, V1-V4, udseendet af atrieflimren);
• Diagnostisk værdi stiger med flere symptomer;
• også nødvendigt at udelukke akut myokardieinfarkt.
Bryst røntgen:
• kendetegnet ved udtømningen af ​​pulmonal vaskulær vævssted, stigende pulmonale arterie grenledninger med fremskridt efterfulgt af brud af beholderen (for massiv PE), perifer trekantet skygge lungevæv inflammation over mellemgulvet (på et senere tidspunkt, hvor lungeinfarkt), pleural effusion;
• nødvendigt at identificere andre årsager til forringelse.
Påvisning af forhøjede niveauer af D-dimer i blodet:
• bør udføres med monoklonale antistoffer
• Indikerer en aktiv proces med dannelse og destruktion af blodpropper (ikke specifikt for lungeemboli).
Doppler ultralydsundersøgelse af nedre ekstremiteter:
• giver dig mulighed for pålideligt at diagnosticere proksimal dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter i nærvær af dets symptomer, men har lav følsomhed ved detektering af asymptomatisk trombose;
• Et normalt resultat af undersøgelsen udelukker ikke forekomsten af ​​lungeemboli.
Ultralydundersøgelse af hjertet:
• afslører tegn på højre ventrikel overbelastning - hyposynergia dilatation og højre ventrikel (hypokinesi fri væg under normal kontraktilitet spids, patologisk bevægelse ventrikulær septal tricuspid opstød, udvidelse af lungepulsåren, fraværet eller reduktion aftager inferior vena cava under inspiration;
• lignende ændringer er mulige ved primær lunghypertension, højre ventrikulært myokardieinfarkt, kardiomyopati, højre ventrikulær dysplasi;
• tjener til at bestemme sværhedsgraden af ​​sygdommen og dens prognose.
Ventilation og perfusion lungescintigrafi:
• I mangel af lungevævsp perfusion defekter er tilstedeværelsen af ​​lungeemboli praktisk taget udelukket
• afhængig af sværhedsgraden af ​​lungevævets perfusionsdefekter, en høj і 80%), moderat (20-79%) og lav (Ј 19%) sandsynlighed for PE er til stede.
Pulmonal arterie angiografi:
• har den største specificitet i diagnosen lungeemboli
• er en del af en omfattende vurdering (for diagnostiske formål er det mest indiceret i tilfælde hvor sandsynligheden for lungemboli ifølge kliniske data adskiller sig væsentligt fra resultaterne af ikke-invasiv undersøgelse);
• er nødvendig til behandling af en række patienter med lungeemboli.

AKTIONENS ALGORITM

Emergency Medical Assistance for Pulmonary Artery Thromboembolism

Heparin anvendelse:

• det er nødvendigt i alle tilfælde af lungeemboli i mangel af kontraindikationer af brugen af ​​antikoagulantia (hvis der er en alvorlig mistanke om lungeemboli, bør behandlingen påbegyndes parallelt med den diagnostiske undersøgelse);
• er et middel til sekundær forebyggelse (forhindrer gentagne episoder af lungeemboli);
• anvendelse af ufraktioneret heparin brug konstant intravenøs - indledende bolusdosis på 80 U / kg, efterfulgt af en infusion med en begyndelseshastighed på 18 enheder / kg i 1 time, efterfølgende indføring rate vælges således, at der tilvejebringes en stigning i aktiveret partiel thromboplastintid på 1, 5 - 2 gange fra den oprindelige (eller op til 50 - 90 s);
• Fortsæt i mindst 5 til 7 dage.
Brug af indirekte antikoagulantia:
• er et middel til sekundær forebyggelse
• begynder samtidig med infusion af heparin
• Det er nødvendigt at opnå værdier af International Normalized Ratio (INR) fra 2,0 til 3,0;
• Det tager 5-7 dage at få nok effekt;
• når de ønskede INR-værdier er nået, kan heparininfusion stoppes;
• Langsigtet brug er nødvendig (fra 3 til 6 - 12 måneder, måske op til 3 år og længere).
Trombolytisk terapi:
• kan reducere de hemodynamiske virkninger af lungeemboli og sandsynligheden for dens tilbagevenden;
• anvendes sammen med heparininfusion
• der er tendens til at anvende trombolytisk terapi i nærvær hypokinesis højre ventrikel selv med normalt blodtryk, og også uden at gennemføre angiografi af lungepulsåren når tilstedeværelsen af ​​PE, uomtvistelig (klinisk mistanke kombineret med svær pulmonal vævsperfusion med ventilation-perfusion-scintigrafi);
• kan være effektiv, hvis symptomerne på sygdommen optrådte i de foregående 2 uger (!);
• Den mest moderne behandling, der er godkendt til brug i USA, er infusion af 100 mg vævsplasminogenaktivator i perifer venen i 2 timer.
Symptomatisk behandling:
• lindre smerte
• sørg for vejrtrækning med ilt eller midlertidig kunstig ventilation af lungerne med alvorlig hypoxi
• i nærvær af højre ventrikulær insufficiens og chok, infusionspressor aminer (første-line lægemiddel - dobutamin);
• Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan bruges til at reducere brystsmerter, når perikarditis opstår;
• indførelsen af ​​væske kan forværre hæmatynamiske forstyrrelser.
Installer filteret i den nedre vena cava:
• henviser til sekundære forebyggende foranstaltninger
• vist ved dokumenteret PE og kontraindikationer mod antikoagulanter, ineffektivitet tilstrækkelig antikoagulation mode (gentagelse PE), er højrisikopatienter (blød eller progressivt venetrombose, alvorlig pulmonal hypertension eller pulmonal hjertet) anvendes i kombination med mekaniske midler til fjernelse af thrombus fra lungepulsåren.
Mekaniske midler til fjernelse af blodpropper fra lungearterien:
• inkludere metoder baseret på indføring af katetre i lungearterien samt kirurgisk indgreb, hvis de fejler
• kan nedsætte hæmodynamiske virkninger af lungeemboli
• indikeret for hypotension eller højre ventrikulær svigt, hvis trombolytisk behandling var ineffektiv eller kontraindiceret
• Der er en tendens til at udføre disse indgreb i nærværelse af højre ventrikulær hypokinesis, selv ved normalt blodtryk.
• De bedste resultater kan opnås før udviklingen af ​​chok.