Lungebetændelse er en sygdom forbundet med udviklingen af en inflammatorisk proces i lungevævet, intra-alveolær eksudation under påvirkning af infektiøse og mindre almindeligt ikke-infektiøse midler. Afhængig af typen af patogen kan lungebetændelse være viral, viral-bakteriel, bakteriel eller svampe.
Typisk akut lungebetændelse er en af de almindelige sygdomme. Gennemsnitskursen er ca. 10-13% af patienterne, der er på terapeutiske hospitaler. Med hensyn til forekomsten af typisk lungebetændelse er disse 10 mænd og 8 kvinder pr. 1000 personer. Hovedparten af patienterne (ca. 55%) er en gruppe af ældre mennesker. Også et stort antal patienter er småbørn (en periode på op til tre år).
Typer af lungebetændelse
Moderne medicin står overfor forskellige former for lungebetændelse: fra let subklinisk til alvorlig og livstruende. Denne variation kan forklares ved den mangfoldighed af patogener, som kan provokere lungebetændelse, og individets immunrespons af et bestemt infektiøst middel.
I lyset af sådanne kriterier som infektionsbetingelser klassificeres lungebetændelse i:
- EF-erhvervet - forekommer derhjemme, oftere efter en forkølelse, på baggrund af ARVI. Denne type lungebetændelse er mere almindelig.
- Nosokomial (hospital, nosokomial) - opstå og udvikle sig, når patienten er på hospitalet. I dette tilfælde er kriteriet for nosokomiel lungebetændelse udseendet af symptomer på sygdommen hos en patient indlagt ved en anden lejlighed inden for 48 timer eller mere fra tidspunktet for optagelse til hospitalet. Udviklingen af sygdommen inden udgangen af anden dag fra optagelsestidspunktet betragtes som lungebetændelse uden for hospitalet.
- Aspiration - udvikle sig fra at komme ind i lungerne i indholdet af maven, spyt, der indeholder mikrofloraen i mundhulen. Dette sker normalt med opkastning. På risiko for aspirations lungebetændelse - sengepatienter, patienter med mekanisk ventilation, patienter med kronisk alkoholisme.
- Lungebetændelse hos personer med immundefekt - onkologi (på baggrund af specifik behandling), HIV, immundefekt forbundet med medicin og medfødte tilstande.
Ifølge de kliniske og morfologiske træk er lungebetændelse opdelt i parenkym og interstitiel. Den første type er igen opdelt i lobar (polysegmental), fokal og segmental lungebetændelse.
Alvorlighed af sygdom
Ifølge sværhedsgraden af kliniske manifestationer bestemmes tre grader af lungebetændelse:
- Svage symptomer på forgiftning karakteriseres af mild sværhedsgrad med kropstemperatur op til 38 grader, respirationshastighed (BH) op til 25 bevægelser, klar bevidsthed og normalt blodtryk, leukocytose.
- Den gennemsnitlige grad er klassificeret med moderat forgiftning med kropstemperatur over 38 grader, BH - 25-30, HR op til 100 slag pr. Minut, svedtendens, noget fald i blodtryk, stigning i antallet af leukocytter i OAK med formlen forskydning til venstre.
- Alvorlig forgiftning med kropstemperatur over 39 grader, BH mere end 30, hjertefrekvens mere end 100 slag, bevidstløshed med vrangforestillinger, stærkt fald i blodtrykket, respiratorisk svigt, udtalt leukocytose, morfologiske ændringer i neutrofiler (granularitet), antallet af leukocytter kan reduceres.
I dag er der kun to grader af sygdoms alvorlighed, der er kendetegnet ved: mild og svær. At identificere alvorlig brug af skalaen, der vurderer sygdommens sværhedsgrad: PSI, ATS, CURB-65 og andre.
Principen for disse skalaer er at identificere risikogruppen for en ugunstig prognose blandt patienter med lungebetændelse. Figuren nedenfor viser ATS-skalaen for at detektere svær sygdom.
På Den Russiske Føderations territorium er kriterierne for det russiske åndedrætssamfund blevet udviklet til vurdering af patientens tilstand (figur nedenfor) under hensyntagen til manglerne i de amerikanske og europæiske skalaer samt under hensyntagen til russiske specifikationer.
Lungebetændelse betragtes som alvorlig med mindst ét kriterium.
Separat er det værd at nævne en række faktorer, hvor lungebetændelse er mere alvorlig.
- Lungebetændelse udvikler sig i baggrunden af associerede sygdomme. Samtidig svækkes immuniteten, sygdommen forekommer oftere (i gennemsnit sammenlignet med andre kategorier), og genopretning sker senere. Dette gælder især for patienter med kroniske sygdomme i åndedrætssystemet, hjerte-kar-systemet, alkoholisme og diabetes.
- Type af patogen. Med nederlag for gram-negativ flora er sandsynligheden for død meget højere.
- Jo større volumen af lungevæv er underlagt den inflammatoriske proces, jo mere alvorlig patientens tilstand.
- Bidrager til udvikling af alvorlig sygdom, sen behandling og diagnose.
- Alvorlig lungebetændelse forekommer ofte hos personer uden fast bolig eller i dårlige forhold, arbejdsløse eller med lave indkomster.
- Mennesker over 60 år og nyfødte har større sandsynlighed for svær lungebetændelse.
Karakteristika af stadierne og deres kliniske symptomer
Under akut typisk lobar lungebetændelse skelnes følgende trin også:
- Tidevandet er den første fase i udviklingen af denne sygdom. Består fra flere timer til tre dage. På dette tidspunkt udvider lungekapillærerne, og blodet i lungevævet stiger og begynder at stagnere. Patientens kropstemperatur stiger kraftigt, der opstår en tør hoste, åndenød er observeret, patienten føler sig smerte ved indånding og hoste.
- Det andet stadium er den røde hepatitis fase. Sidder fra en til tre dage er der en fyldning af alveolerne med svedig plasma, komprimeret lungevæv. Alveoli taber på nuværende tidspunkt luften, og lungerne bliver røde. Smerterne forværres, kropstemperaturen øges støt, der er en "rusten" sputum.
- Den tredje fase af grå hepatisering varer fra fire til otte dage. I løbet af alveolerne opløses erytrocytterne, og hæmoglobinet indeholdt i dem bliver hæmosiderin. I denne proces bliver farven på lungen brun. Og leukocytter der kommer ind i alveolerne gør det også gråt. Hosten bliver produktiv, patienten hoster op purulent eller slimet sputum. Smerterne er sløvede, dyspnøen falder. Kropstemperaturen falder.
- Den fjerde fase af beslutningen ledsages af processen med genopretning og resorption af sputum. Dens varighed er fra 10 til 12 dage. På dette tidspunkt er der en gradvis opløsning og fortynding af sputum, og luften af lungerne genoprettes. Resorprocessen er lang, men smertefri. Symptomer svækker, sputum rydder let op, smerten er næsten fraværende eller mild, vejrtrækningen og kropstemperaturen normaliseres.
Resultaterne af røntgenstråler kan bestemme udviklingen af sygdommen. Midt i sygdommen på radiografien er der en mørkning af forskellige længder og størrelser (fokal, segmental, lobar). Ved opløsningsfasen falder mørkningen i størrelse, infiltrationen forsvinder, og styrkelsen af lungemønsteret kan forblive som resterende fænomener op til en måned. Nogle gange efter opsving kan forblive områder af fibrose og sklerose. I den henseende anbefales det at holde de nyeste billeder efter sygdommens opløsning ved hånden.
Atypisk lungebetændelse er forbundet med manglende immunitet, de ovennævnte faser er ikke iboende. Det er præget af mere glatte symptomer og en ændring i perioder med sygdom. Derudover observeres der kun ved atypisk lungebetændelse kun interstitielle forandringer uden klar infiltration.
Korrekt og rettidig bestemmelse af den behandlende læge om grad og stadier af lungebetændelse gør det muligt at undgå mange komplikationer i sygdommens forløb. Derfor er det meget vigtigt at identificere infektionskilden og starte behandlingen til tiden.
Yderligere forskning og patientstyring taktik
Patienter med mistænkt lungebetændelse vil blive ordineret:
- OAK, OAM;
- Radiografi af brystet i to fremspring (om nødvendigt øges antallet af fremskrivninger, dette bestemmes af radiologen);
- EKG;
- Biokemisk blodprøve;
- Sputumanalyser: generelt, på VC, på mikrofloraen og dens stabilitetsfølsomhedspraksis;
- Beregnet tomografi og bronkoskopi kan også udføres af særlige grunde. Dette gøres som regel for at udelukke / afklare lokaliseringen af kræft i lungerne, abscesserne, encysted pleurisy, henfaldshulrum, bronchiectasis og så videre.
Baseret på alle de indsamlede data kan lægen bestemme den optimale styring taktik for patienten, hvor det er bedst at behandle ham, efter at graden og stadierne af lungebetændelse er udviklet. Også baseret på data som afspejler sværhedsgraden af sygdommen, laves en forudsigelse. For yderligere patientstyring er dette vigtigt.
Lungebetændelse og dens sværhedsgrad
Som du ved, i praksis står læger over for mange grader af lungebetændelse: fra mild til svær, som allerede truer en persons liv. For at kunne håndtere hver grad mere detaljeret, skal du læse denne artikel, som giver dig mulighed for at finde ud af alle oplysninger om hver grad af lungebetændelse.
Klassificering af lungebetændelse i grader
I teorien har der længe været et bord, der hjælper med at klassificere sygdommens sværhedsgrad. For at forstå det er det ikke meget svært, fordi der kun er 3 point: let, medium og tungt. Hver vil variere betydeligt, og det er netop det, der gør det muligt at identificere lungebetændelse i forskellige grupper.
Det er ekstremt vigtigt at bestemme sværhedsgraden af sygdommen, da Afhængigt af hende er denne eller den pågældende behandling ordineret af lægen.
Denne mangfoldighed kan først og fremmest forklares ved, at der er en hel del patogener og den enkelte reaktions individuelle reaktion på disse samme patogener. En person kan trods alt opleve patogenet og lide en sygdom med moderat niveau af sværhedsgraden og en anden i en alvorlig sygdom. Alt afhænger af immunitet.
let
Så den første fase er mild lungebetændelse. Det kaldes også typisk lungebetændelse. Det er ikke særlig farligt for menneskers sundhed, men det er nødvendigt at overvåge og behandle det, så det ikke går videre til næste fase.
Karakteristiske tegn på en sådan inflammation:
- Tilstedeværelsen af temperatur op til 38 grader. Temperaturen stiger som regel om aftenen og om natten. Det kan slås ned med et sænkningsmiddel eller antibiotika.
- Hyppigheden af vejrtrækning i mennesker øges op til 25 gange pr. Minut. Åndenød og tør hoste med sputum kan også begynde;
- Med hensyn til omfanget af skade på lungerne, vil denne formular blive påvirket 1-2 segmenter.
- En blodprøve vil vise resultater som moderat leukocytose og en stigning i ESR.
Det vil sige, hvis en læge ser disse symptomer efter undersøgelsen, så kan vi sikkert antage at han vil give dig en diagnose af mild lungebetændelse. Det er værd at bemærke, at med denne form er patientens bevidsthed klar, og det er klart, at der ikke kan være komplikationer.
Central
De karakteristiske symptomer på moderat lungebetændelse er:
- Kropstemperaturen stiger allerede til niveauet 38-39. Selvfølgelig skal denne temperatur blive skudt ned. Hvis dette ikke kan gøres, skal patienten indlægges.
- Patientens vejrtrækning øges allerede op til 30 gange pr. Minut. Dyspnø er også observeret, og der er hoste med sputum.
- Også patienten begynder at vise mild cyanose. Under dette begreb indebærer en ændring i hudfarve til en blålig eller anden tæt på blå nuance.
- Med hensyn til lungelæsioner, med denne grad af betændelse, har patienten en læsion af en stor del eller hele lungen. En sådan læsion er som regel allerede lokaliseret i en del af lungen.
- Med en moderat grad af komplikationer er helt muligt. Den mest almindelige komplikation af sygdommen er pleurisy (inflammation i pleurallaget).
I de fleste tilfælde anbefaler lægerne deres patienter at blive indlagt til udvikling af denne sygdomsgrad, men det er ikke nødvendigt med god hjemmepleje.
Vægt
Den sidste fase af lungebetændelse er alvorlig lungebetændelse. Det er farligt, at det kan være fatalt. Derfor er hospitalsindlæggelse i dette tilfælde et must.
- Kropstemperaturen varierer mellem 39 og derover. Temperaturen forbliver som regel hele dagen og stiger om aftenen.
- Respirationshastigheden vil være omkring 30 gange pr. Minut.
- Cyanose af kroppen er allerede helt lys, det vil sige, at patientens hudfarve ændrer sig næsten fuldstændigt.
- I dette tilfælde kan patientens bevidsthed forstyrres, hallucinationer og vrangforestillinger kan også begynde.
- Som regel er begge dele af lungerne påvirket af denne sygdomsgrad hos en patient.
- Komplikationer, som regel, i dette tilfælde kan ikke undgås. De vigtigste komplikationer er: empyema, abscess formation, og så videre.
Det kan konkluderes, at en sygdom som lungebetændelse har 3 grader af sværhedsgrad. Alvorlig lungebetændelse er farlig og kan være dødelig uden ordentlig behandling.
Kriterier og sværhedsgrad af lungebetændelse
Lungebetændelse betragtes som en af de farligste sygdomme i vores tid. Det tager fjerdepladsen i døden. En nøjagtig klassifikation og diagnose af graden og stadium af lungebetændelse i læsionen er påkrævet. Sygdomsfremkaldende midler er bakterier, vira, svampe. Der er 3 grader af sværhedsgrad og 4 stadier af den patologiske tilstand.
En form for lungebetændelse
Den mest almindelige form for lungebetændelse er en klassisk, mindre almindelig atypisk lungebetændelse. De vigtigste komplekser af tegn på skade omfatter feber, lidelser i organerne i åndedrætssystemet og forgiftning.
På grund af udviklingen af medicin inden for behandling og diagnosticering af en sygdom er risikoen for dødsfald ved lungebetændelse konstant faldende. Oftest forekommer den værste prognose hos kritisk syge eller immunkompromitterede patienter.
I overensstemmelse med infektionsbetingelserne klassificeres lungebetændelse i følgende typer:
- Nosokomial - som udvikler sig inden for 2 dage efter indlæggelse på sygehus eller 72 timer efter afladning.
- EU-erhvervet infektion og progression af sygdommen korrelerer ikke med sygdomsstammer af patogener.
- Aspiration - udvikler sig på grund af indtrængen i det nedre luftvej i forskellige væsker eller andre stoffer.
- Sygdomme hos patienter med immundefekt.
Patogener, der fremkalder betændelse i lungerne, kan være:
- Virus er normalt mæslinger, influenza eller enterovirus.
- Bakterier - pneumokokker, chlamydia, mycoplasma, hemophilus bacillus osv.
- Svampe - Candida.
- Blandede former er de sværeste.
Ifølge omfanget af skade på lungevæv klassificeres lungebetændelse i følgende former:
- Fokal: En eller flere dele påvirkes - segmental eller polysegmental, måske er der involveret i patologien i bronchialtræet - bronchopneumoni.
- Lobar eller lobar: Den inflammatoriske proces dækker en hel lobe.
- Interstitiel - vævsbetændelse nær bronchi.
I overensstemmelse med den del af lungen, hvor inflammation opstår, udskilles øvre, midterste eller nedre lungebetændelse.
Når lungebetændelse opstår hos en sund person, anses det som primært, og hvis det er sekundært, som en komplikation af en anden sygdom.
Desuden klassificeres den abortive lungebetændelse. Så forekommer regressionen af symptomer på kort tid, sygdommen bryder i de første stadier af læsionen. Dette skyldes rettidige behandlingsforanstaltninger og det korrekte valg af antibiotika, såvel som på grund af den korrekte funktion af immunitet.
Hvis lungebetændelsen forlænges, tager terapien 4 uger eller længere. Under behandling vil milde resterende symptomer, såsom asteni, hoste, vedblive. I røntgenbilledet vises ikke læsionen, og der er et forbedret lungemønster.
Sygdomsklassifikation efter sværhedsgrad
Ved sværhedsgrad, under hensyntagen til kriterierne for svær lungebetændelse, dets kliniske tegn er den klassificeret i tre grader af skade:
I den milde form af lungebetændelse stiger temperaturen ikke over 38 grader, respirationshastigheden er 25 bevægelser, bevidstheden forbliver klar, blodtrykket er normalt.
Betændelse af moderat sværhedsgrad findes i moderate manifestationer af forgiftning af kroppen. Patientens temperatur er ikke mere end 38 grader, respirationshastigheden når 30 bevægelser, pulsen stiger. Patienten begynder at svede kraftigt, blodtryksniveauet falder, koncentrationen af leukocytter i blodbanen øges med et skifte af formlen til venstre.
Alvorlig lungebetændelse er karakteriseret ved alvorlig forgiftning, temperaturen kan overstige 39 grader, åndedrættet er mere end 30 bevægelser, pulsen øges kraftigt. Sygdommen er ledsaget af mental fornemmelse, delirium, et stærkt fald i blodtrykket. Samtidig kan respirationssvigt og leukocytose udvikle sig.
En række forskellige stadier af sygdommen
Når lungebetændelse udvikler sig, er stadierne af dens udvikling karakteriseret ved et generelt mønster. Varigheden af hvert trin afhænger af mange påvirkninger, de vigtigste er:
- aldersgruppe
- co-morbiditet;
- state immunitet;
- type patogen;
- nederlagstid
- diagnosetid
- primære eller sekundære læsioner i lungerne.
I overensstemmelse med graden af sværhedsgrad passerer patologien gennem 4 faser af lungebetændelse.
Første fase
Den første fase af sygdommen eller tidevandet er ofte dårligt defineret, så det er let forvirret med en forkølelse. Dens varighed er kort, fordi lungebetændelse fortsætter med at udvikle sig og sårer nye dele af lungevæv.
Begrebet tidevand på ca. 3 dage. På dette stadium, kapillærerne i lungen ekspanderer, blod rushes til organets væv og dets stagnation former. Patienten kan klage over en svag uproduktiv hoste, åndenød under fysisk anstrengelse, smerte ved indånding og udånding, feber.
Patienten har en moderat sværhedsgrad, og nogle gange en alvorlig sygdom. Med hurtige former optræder vildledende tilstande, hallucinationer, bevidsthedsklarhed allerede i tidevandet.
Lægen under diagnosen kan se cyanose af læberne og næsespidsen samtidig med at de rødder kinderne. Bevægelse af brystet under vejrtrækning er asynkron, fordi den berørte halvdel forhindrer ødem i at arbejde normalt.
Anden fase
Anden fase er rød hepatisering. Det varer 1 - 3 dage. Når dette sker, er alveolerne fyldt med svedig blodplasma, hvilket får organvævet til at blive tykkere. Alveolerne ophører med at være luftige, lungerne bliver røde.
De kliniske egenskaber ved anden fase er:
- Smerterne er meget værre.
- Temperaturen forbliver støt høj.
- Sløret af en "rusten" skygge kan afvige.
Tredje fase
Den tredje fase af lungebetændelse kaldes grå hepatitis og varer 4 til 8 dage. Erythrocyt desintegration forekommer i alveoli, det samme sker med hæmoglobin i dem. Lungen får en gråfarve. Hoste omdannes til produktivt, udtømt slim eller purulent sputum. Smerten falder, åndenød falder, temperaturen gradvis normaliserer.
Sceneopløsning
I opløsningsfasen opstår der en hel genopretning, sputum kommer ud, patologiske symptomer falder, og velvære genoprettes. Tilladelsen varer ca. 12 dage.
Betændelse i lungerne i opløsningsfasen er en lang proces, men det giver ikke smerter. Selv med ufuldstændig resorption, symptomerne synes mindre, hoste er ikke svært, temperaturen er normal.
Yderligere forskning
Hvis du har mistanke om lungebetændelse, skal lægen ordinere sådanne typer af undersøgelser til en person:
- urin og blodprøver;
- radiografi for organerne i åndedrætssystemet i brystet med en stigning i antallet af fremskrivninger ifølge doktorens vidnesbyrd;
- EKG;
- blod biokemi;
- sputumtest, herunder for at fastslå mikrobernes følsomhed overfor antibiotika;
- CT og bronkoskopi til specifikke indikationer, sædvanligvis til at identificere lokalisering af kræft, abscess, kavitetsforfald osv.
Den mest almindelige og informative diagnostiske metode til lungebetændelse er radiografi. På forskellige stadier af sygdomsudviklingen ændres resultaterne i billederne også. Dette er vigtigt for lægen, da det hjælper med at følge behandlingens succes og om nødvendigt ændre taktik. Nogle gange, selv efter genopretning, bevares det forbedrede lungemønster. I en sådan situation foreskriver specialisten røntgen igen efter en tid.
Efter at have analyseret alle de indsamlede data som følge af diagnosen, identificerer stadiet og omfanget af lungebetændelse, udvikler lægen en passende behandlingsstrategi. Desuden er der ifølge prognoser foretaget en prognose. Alle disse komponenter er afgørende for en vellykket genopretning.
Sværhedsgraden af lungebetændelse er bestemt
Respirationshastighed 30 / min
Systolisk blodtryk 90 mmHg
Temperatur 35 С eller 40і
Laboratorie- og radiologiske data
Arteriel blod pH 7,35
Blood urea 10,7
Blood Sodium 14 mmol / L
Ra oxygen 60 mm Hg. Art.
Risikokategorier og klinisk profil for patienter med lokalt erhvervet lungebetændelse i overensstemmelse med finskalaen (m.Fine, 1997)
Ofte VP Følgende patogener forårsager:
- Streptococcus lungebetændelse (20-60% af tilfældene);
- Mycoplasma lungebetændelse (5-50% af tilfældene);
-Chlamidia lungebetændelse (5-15% af tilfældene);
- Haemophilus influenza (3-10% af tilfældene);
- Enterobacteriaceae Klebsiella lungebetændelse, Esherichia coli og andre (3-10% af tilfældene);
- Staphilococcus aureus (3-10% af tilfældene);
- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila osv. (Sjældent).
- - Staphilococcus aureus (15-35% af tilfældene);
- Anaerober (sædvanligvis i kombination med gram-negative bakterier) (10-30%);
- Haemophilus influenza (10-20% af tilfældene);
- Streptococcus lungebetændelse (10-20% af tilfældene);
Eksempler på formulering af diagnosen:
EU-erhvervet (pneumokok) lobar lungebetændelse af den nederste lob af højre lunge. Tung strøm. Komplikationer: højre sidet eksudativ pleurisy, infektiøs toksisk nyre. Åndedrætssvigt 2 grader.
EU-erhvervet (pneumokok) lungebetændelse med lokalisering i S 5,6 til venstre, moderat flow. DN 0St.
Hospital bilateral bilateral lungebetændelse i lungerne, med ødelæggelse til venstre, svær kurs, nefritis, hepatitis, myokarddystrofi, subakut pulmonal hjerte, DN 3 grader.
regnemaskine
Service gratis omkostningsoverslag
- Udfyld en ansøgning. Eksperter beregner omkostningerne ved dit arbejde
- Beregning af omkostningerne kommer til mail og SMS
Dit ansøgningsnummer
Lige nu sendes et automatisk bekræftelsesbrev til posten med oplysninger om ansøgningen.
lungebetændelse
Om artiklen
Til henvisning: Dvoretsky L.I. PNEUMONIEN // BC. 1996. №11. S. 1
Artiklen præsenterer moderne tilgange til klassificering af lungebetændelse, baseret på det kliniske og patogenetiske princip under hensyntagen til risikofaktorer. Karakteristika for udvikling og forløb af forskellige etiologiske varianter af lungebetændelse er givet, hvilket gør det muligt for os at forsigtigt bestemme sygdommens ætiologi i en bestemt situation.
Artiklen præsenterer moderne tilgange til klassificering af lungebetændelse, baseret på det kliniske og patogenetiske princip under hensyntagen til risikofaktorer. Karakteristika for udvikling og forløb af forskellige etiologiske varianter af lungebetændelse er givet, hvilket gør det muligt for os at forsigtigt bestemme sygdommens ætiologi i en bestemt situation.
Rationel antimikrobiell behandling af lungebetændelse er baseret på et passende valg af det oprindelige lægemiddel under hensyntagen til den foreslåede etiologiske variant og efterfølgende korrektion, hvis det er nødvendigt.
Patogenetiske synspunkter ved at tage hensyn til risikofaktorer. Det er blevet beskrevet, at det er blevet identificeret som den etiologiske pneumoni i hvert enkelt tilfælde.
Det er en meget effektiv antibiotikabehandling.
Moskva Medical Academy
til dem. IM Sechenov, Institut for Klinisk Hæmatologi og Intensive Terapi, FPPO
(Leder - Prof. LI Dvoretsky)
J.M. Sechenov, Moskva Medical Academy, Dept. af hæmatologi og intensiv pleje
(hovedprof. L.I. Dvoretsky)
Tidlig diagnose og tilstrækkelig behandling af lungebetændelse er et af de akutte problemer med klinisk medicin.
Den foreslåede bog er beregnet til at hjælpe praktiske praktikere med at udvikle færdigheder og evner ved både nosologisk og vejledende etiologisk diagnose af lungebetændelse, idet der tages hensyn til en række tegn (epidemiologisk situation, baggrundspatologi, klinisk og røntgenbillede mv.). En sådan tilgang baseret på moderne ideer om et ret begrænset spektrum af lungebetændelsespatogener inden for visse kliniske og patogenetiske varianter gør det muligt at underbygge valget af antibiotika i overensstemmelse med den foreslåede etiologiske variant af lungebetændelse, hvilket er grundlaget for en rationel antibakteriel behandling af sygdommen.
De givne anbefalinger og retningslinjer kan naturligvis ikke være universelle og udtømmende, da kliniske situationer er meget mere forskelligartede, og hver af dem kræver en individuel tilgang, når de træffer beslutninger. Derfor kan denne vejledning ikke og bør ikke erstatte akkumuleringen af ens egen erfaring, hvilket er så nødvendigt for en læge, konstant forbedring af diagnostiske og behandlingsfærdigheder, arbejde med litteratur mv.
Bogen består af følgende afsnit: Introduktion, definition og grundlæggende begreber, klassifikationsproblemer, diagnose af lungebetændelse, vurdering af sværhedsgraden, diagnosering af komplikationer, identifikation af lungebetændelsesmiddelet. I slutningen af bogen finder du eksempler på kliniske casestudier, hvis løsning giver dig mulighed for mere fuldt ud at assimilere materialet på baggrund af typiske situationer, der opstår i klinikken.
Tabel 1. De vigtigste differentialdiagnostiske tegn i forskellige varianter af lungebetændelse i tæt kommunikationshold
2. Definition og grundlæggende begreber
Lungebetændelse er en akut infektiøs inflammation af alveolerne med tilstedeværelsen af tidligere fraværende kliniske og radiologiske tegn på lokal skade, der ikke er relateret til andre kendte årsager.
Denne definition lægger vægt på den infektiøse karakter af den inflammatoriske proces, undtagen lungebetændelse fra gruppen af lungebetændelser af anden oprindelse (immun, toksisk, allergisk, eosinofilisk mv.), For at undgå terminologisk forvirring er det tilrådeligt at bruge udtrykket pneumonitis, der kun angiver lungebetændelse kun infektiøse læsioner.
Forpligtelse til at involvere alveolerne i processen - dette gør det muligt for lægen at forstå ikke kun essensen af processen, men også kvalificere sygdommen som lungebetændelse, hvis der er symptomer på alveolær skade: tegn på lokal lungevævskonsolidering, crepitus rales, ventilation-perfusionsforstyrrelser, radiografisk påvist parenkyminfiltration. Ud fra dette perspektiv skal diagnosen af den såkaldte interstitielle lungebetændelse nærmer sig med stort ansvar, selvom den inflammatoriske proces i lungebetændelse påvirker alle strukturer, og den interstitielle komponent finder sted.
Fraværet af tidligere tegn på lokale lungesygdomme udelukker muligheden for at fortolke processen som en forværring af den såkaldte kroniske lungebetændelse (et begreb, der anvendes i den indenlandske litteratur mere og mere sjældent). Kronisk inflammation i lungevæv er karakteriseret ved tilstedeværelsen af tilbagevendende akut inflammation mod baggrunden af lokal pneumosklerose i samme lungeområde.
Da definitionen lægger vægt på inflammationens akutte natur, er det ikke nødvendigt at bruge udtrykket "akut lungebetændelse", især da den internationale klassifikation af sygdomme, der er vedtaget af Verdenssundhedsorganisationen, ikke indeholder overskriften "akut lungebetændelse", og lungebetændelse er opdelt i pneumokok, stafylokokker og et al.
Tabel 2. De vigtigste årsagssygdomme i lungebetændelse hos ældre
3. Spørgsmål vedrørende den kliniske klassifikation af lungebetændelse
Hovedegenskaben af enhver klinisk klassifikation er dens anvendelighed, dvs. evnen til at få lægen retningslinjer for diagnosen, formulering af behandling taktik, bestemmelse af prognosen, optimering af rehabiliteringsforanstaltninger. I mellemtiden giver den udbredt i dag division af lungebetændelse ifølge den patomorfologiske funktion i lobar og fokal relativt forholdsvis lille information til valg af den optimale etiotropiske behandling.
En mere rationel ud fra et praktisk synspunkt bør betragtes som tildeling af to klasser af lungebetændelse: "hjem" og "hospital". Hver klasse karakteriseres ikke kun af sygdomsstedet, men har også sine egne væsentlige egenskaber (epidemiologiske, kliniske og radiologiske osv.) Og vigtigst af alt - et vist udvalg af patogener. Allerede giver denne division os mulighed for at underbygge det "empiriske" valg af det oprindelige antibakterielle lægemiddel. Imidlertid kræver klinisk praksis mere detaljer og differentiering af lungebetændelsesvarianter under hensyntagen til deres mangfoldighed og en lang række patogener, som er "bundet" til en eller anden variant.
Tabel 3. De vigtigste kriterier for sværhedsgraden af lungebetændelse
Ud fra dette synspunkt virker den følgende arbejdsgruppe af lungebetændelse rationel baseret på det kliniske og patogenetiske princip under hensyntagen til den epidemiologiske situation og risikofaktorer:
- Lungebetændelse hos patienter i tæt interaktive hold.
- Lungebetændelse hos patienter med svære somatiske sygdomme.
- Nosokomial (hospital) lungebetændelse.
- Aspirations lungebetændelse.
- Lungebetændelse hos patienter med immundefekt.
Men selv med denne opdeling af lungebetændelse bevares forskellen mellem "home" og "hospital" patogener og skal altid tages i betragtning.
3.1. Lungebetændelse hos patienter i tæt samspillende hold er den mest almindelige variant af hjerte lungebetændelse. Funktionerne i denne gruppe er:
- Forekommer hovedsageligt hos tidligere sunde individer, uden baggrundspatologi.
- Sygdommen er mest almindelig i vintersæsonen (højfrekvens af infektioner med influenza A-virus og respiratorisk syncytialvirus) i visse epidemiologiske situationer (virale epidemier, udbrud af mycoplasma infektion, Q feber osv.).
- Risikofaktorer er kontakt med dyr, fugle (ornithosis, psittacosis), seneste rejser i udlandet, kontakt med stillestående vand, balsam (legionella lungebetændelse).
- Hovedpatogener: pneumokokker, mycoplasma, chlamydia, legionella, forskellige vira, hemophilus baciller.
3.2. Lungebetændelse hos patienter med svære somatiske sygdomme:
- Opstår på baggrund af kroniske obstruktiv lungesygdomme, hjertesvigt i enhver ætiologi, diabetes, levercirrhose, kronisk alkoholisme. Tilstedeværelsen af ovennævnte patologi fører til forstyrrelser i systemet med lokal beskyttelse af lungerne, forringelse af mucociliær clearance, lungehemodynamik og mikrocirkulation, mangel på humoral og cellulær immunitet.
- Ofte findes hos ældre.
- De vigtigste patogener er pneumokokker, stafylokokker, hemophilus bacillus, Moraxella catharalis, andre gram-negative og blandede mikroorganismer.
3.3. Nosokomial (hospital) lungebetændelse er kendetegnet ved følgende egenskaber:
- Opstår efter 2 eller flere dage med hospitalsophold i mangel af kliniske og radiologiske tegn på lungesmerter under indlæggelse.
- De er en form for nosokomielle (nosokomiale) infektioner og rangerer tredje efter urinvejsinfektion og sårinfektion.
- Dødelighed fra lungebetændelse i hospital er ca. 20%.
- Risikofaktorer er selve faktumet hos patienter, der opholder sig i intensivhjælpsenheder, intensivafdelinger, tilstedeværelse af kunstig ventilation, trakeostomi, bronkoskopiske undersøgelser, postoperativ periode (især efter thoraco-abdominal operationer), massiv antibiotikabehandling og septiske tilstande.
De vigtigste patogener er gramnegative mikroorganismer, stafylokokker.
3.4. Aspirations lungebetændelse:
- Det sker i nærvær af alvorlig alkoholisme, epilepsi, bevidstløs, med akut slagtilfælde og andre neurologiske sygdomme, lidelser synke, opkastning og nasogastrisk slange lager osv
- De vigtigste patogener er oropharyngeal mikroflora (anaerob infektion), stafylokokker, gram-negative mikroorganismer.
3.5. Lungebetændelse hos patienter med immunsvigtstilstande har følgende kendetegn:
Opstår hos patienter med primære og sekundære immundefekter.
- De vigtigste kontingenter er patienter med forskellige tumorsygdomme, hæmoblastose, myelotoksisk agranulocytose, modtagende kemoterapi, immunosuppressiv terapi (for eksempel i posttransplantationsperioden), stofmisbrug, HIV-infektion.
- De vigtigste patogener er gramnegative mikroorganismer, svampe, pneumocystis, cytomegalovirus, Nocardia.
Kendskab til hyppigheden og den specifikke tyngdekraft af forskellige patogener af den tilsvarende variant lungebetændelse gør det muligt i en vis grad af sandsynlighed at udføre en vejledende etiologisk diagnose af lungebetændelse baseret på den kliniske og epidemiologiske situation, risikofaktorer og karakteristika af kurset, der igen tjener som grundlag for at ordinere det passende antimikrobielle lægemiddel.
4. Diagnose og differentiel diagnose af lungebetændelse
Diagnostisk søgning hos patienter med mistænkt lungebetændelse indbefatter betinget flere trin, der hver især giver mulighed for løsning af specifikke praktiske problemer, der bringer lægen tættere på at nå det ultimative mål - valget af den optimale behandling. Disse hovedtrin er:
- Etablering af tilstedeværelse af lungebetændelse (diagnose af den nosologiske form).
Udelukkelse af syndromiske sygdomme (differentiel diagnose).
- Omtrentlig bestemmelse af etiologisk variant.
4.1. Diagnose af nosologisk form. Det mest afgørende stadium af diagnosen er bestemmelsen af tilstedeværelsen af lungebetændelse som en uafhængig nosologisk form, der opfylder definitionen.
Diagnosen af lungebetændelse er baseret på påvisning af pulmonale og ekstrapulmonale manifestationer ved hjælp af en klinisk røntgenundersøgelse.
4.1.1. Pulmonale manifestationer af lungebetændelse:
- åndenød;
- hoste;
- sputum sekretion (slimhinde, mucopurulent, "rusten" osv.);
- smerter ved vejrtrækning
- Lokale kliniske tegn (kedelig percussion lyd, bronchial vejrtrækning, crepitus rales, pleural friktionsstøj);
- lokale radiologiske tegn (segmental og lobar mørkning).
4.1.2. Ekstrapulmonale manifestationer af lungebetændelse:
- feber;
- kuldegysninger og sved;
- myalgi;
- hovedpine;
- cyanose;
- takykardi;
- herpes labialis;
- hududslæt, slimhinde-læsioner (konjunktivitis);
- forvirring;
- diarré;
- gulsot;
- ændringer i perifert blod (leukocytose, skift til venstre, neutrofile toksiske granularitet, øget ROE).
Tilstedeværelsen eller fraværet af et bestemt tegn, dets sværhedsgrad bestemmes på den ene side af patogenens art og på den anden side af tilstanden af lokal beskyttelse af lungerne og karakteristika for reaktionerne fra andre kropssystemer (immun, hemostase osv.). Tilstedeværelsen af alvorlige somatiske sygdomme, udtalte immundefekt, avanceret alder og andre faktorer bidrager til det atypiske forløb af lungebetændelse, hvis egenskab kan være:
- fravær eller lav sværhedsgraden af fysiske tegn på lungebetændelse;
- mangel på feber;
- forekomsten af ekstrapulmonale symptomer (lidelser i centralnervesystemet (CNS) osv.);
- mangel på typiske ændringer i perifert blod;
- fraværet af typiske radiologiske ændringer, som skyldes ikke kun varianten af lungebetændelse, men også til lokalisering, studietidspunktet, radiologens kvalifikationer.
4.2. Ved diagnosen lungebetændelse som en nosologisk form skal lægen lave en differentieret diagnose med forskellige sygdomme, der manifesterer sig i syndromisk lignende symptomer, men afviger i deres essens og kræver andre behandlingsmetoder. Interstitielle processer i lungerne, som er vanskelige at skelne fra lungebetændelse i sig selv, er mere almindelige.
Hovedårsagen til at mistænke eller diagnosticere interstitiel lungebetændelse er fraværet af kliniske og primært radiologiske tegn på lokal skade, hvis patienten har symptomer såsom hoste, åndenød, feber. Det er muligt, at "røntgen negativiteten" skyldes både lungebetændelsens egenart forårsaget af visse patogener (mycoplasma) og den utilstrækkelige opløsning af konventionelle radiologiske metoder (med CT-scanning er tegn på lungeparenchyma detekteret meget oftere). Ved tilstedeværelse af interstitiel proces i lungerne læge skal først udelukke følgende betingelser:
- interstitielt lungeødem;
- pulmonal vaskulitis;
- fibrosering alveolitis;
- medicinske læsioner af lungerne;
- interstitiel reaktion i virale infektioner.
Lungødem giver dig mulighed for at diagnosticere detektering af hjertesygdomme (atrieflimren, stor hjertestørrelse, auskultatorisk billede af hjertesygdomme, cikatricial eller akut iskæmisk ændring på EKG osv.). Lungeødem forekommer næsten altid som en tovejsproces. Radiografisk detekteret forbedring og deformation af lungemønsteret (interstitial ødem) samt blackout uden klare anatomiske grænser (tilstedeværelsen af exudat i lungens paranhim). Blackouts, ofte bilaterale, der er placeret i lungefeltens midterzoner tættere på lungernes rødder, skaber et billede af en sommerfugl. På baggrund af det eksisterende lungeødem kan der udvikles lungebetændelse, som man må mistanke om i tilfælde af blackout-asymmetri, henfaldshulrum og ekstrapulmonale manifestationer af lungebetændelse.
Pneumonitis med systemisk vaskulitis (systemisk lupus erythematosus, rheumatoid arthritis osv.) Er karakteriseret ved brændvidde eller massiv mørkning, normalt i de nedre lobes, ofte på begge sider, har ikke anatomiske grænser, ofte ledsaget af pleural effusion.
Tilstedeværelsen af systemiske manifestationer (artikulært syndrom, hud- og nyreskade, pancytopeni), ineffektiviteten af antibiotika og positiv dynamik mod baggrunden af glucocorticoidbehandling tiltrækker opmærksomhed.
Fibroserende alveolitis (idiopatiske eller systemiske sygdomme) er kendetegnet ved at øge dyspnø, bilaterale læsioner i lungerne i form af pulmonal forstærkning mønster, mindst infiltrative opaciteter af varierende intensitet. Tegn på forgiftning er fraværende. Antibakteriel terapi er ineffektiv.
Lægemidler lungelæsioner opstår ved anvendelsen af forskellige lægemidler, herunder cytostatika (mielosan, bleomycin, methotrexat), guld præparater, nitrofuraner, amiodaron, antibiotika, og vises som hypersensibilitetspneumonitis, bronchiolitis obliterans, noncardiogenic lungeødem, fibroserende alveolitis.
Interstitiel reaktion ved virucnyh infektioner forekommer i nogle tilfælde i patienter med akutte luftvejsinfektioner, især influenza manifesteret forøget vaskulær mønster, overvejende nizhnemedialnyh afdelinger på grund af venøs overflod, lokal immunkompleks vasculitis. Alt dette er en manifestation af immunresponset på en viral infektion. Til differentialdiagnosen af lungebetændelse, er det tilrådeligt at udføre røntgen i to fremspring.
Antibakteriel terapi er ineffektiv (bortset fra tilfælde af tiltrædelse af en bakteriel infektion).
Atelektase lunge kendetegnet ved trækkene i reduktion lungevæv volumen (forskydning mediastinal læsion side og løfte membranen kuplen på samme side, forsnævring interkostale mellemrum) kompenserende hyperventilation upåvirkede områder. Radiografisk bestemt øget gennemsigtighed i fravær af lungemønster.
I typiske tilfælde manifesteres pleural effusion ved mørkningen placeret over membranen og bredt tilstødende til costal margin med en karakteristisk skrå linje med uklare konturer. Et pleural effusion i en mængde på op til 500 ml, der ligger mellem arkene i det membranformede pleura, hæver bunden af lungen og forårsager ikke en mørkning af lungefeltet. Når interlokale pleural effusion, lokaliseret i de nederste sektioner af hovedintervallerklappen, er der en ensartet skygge på side-tomogrammerne.
Lungeskade opstår som et resultat af skade med efterfølgende ophobning af edematøs væske og blod i lungeparenchymen med tilstedeværelse af mørkningen uden klare anatomiske grænser. Karakteriseret ved det hurtige udseende af blackout (umiddelbart efter skade).
Lunginfarkt udvikler sig normalt med stagnation i den lille cirkel, atrieflimren, flebotrombose, hvilket fører til lungeemboli. Radiografisk i typiske tilfælde findes en blackout af en trekantet form med apex rettet mod roden. Ofte afsløret pleural effusion, som ca. halvdelen af patienterne er hæmoragiske i naturen.
Afrundede opaciteter i lungerne forekommer i forskellige sygdomme, der opstår med visse kliniske eller asymptomatisk (perifer lungecancer, godartet tumor, tuberculoma, fastholdelse og parasitære cyster). Karakteriseret af tilstedeværelsen af en, mindre ofte - flere fokaler af mørkningen, der har en mere eller mindre afrundet form, forskellige størrelser og ensartethed. Der kan opstå vanskeligheder ved differentialdiagnose med såkaldt "runde" lungebetændelse. Effekten af antibiotikabehandling for runde "ikke-pneumatiske" blackouts er fraværende.
Den tuberkuløse karakter af inflammation bør altid udelukkes i tilstedeværelsen af ødelæggelse af lungevæv.
4.3. Omtrentlig bestemmelse af den etiologiske variant af lungebetændelse. Den praktiserende læge er næsten altid nødvendigt at ordinere antibiotika hos patienter med lungebetændelse, ikke kun i mangel af kontrol af patogenet i de første par dage, men uden nogen muligheder for en mikrobiologisk data på exciter. Under disse omstændigheder den omtrentlige bestemmelse af ætiologiske variant af lungebetændelse baseret på kliniske funktioner, radiologiske fund, epidemiologi, risikofaktorer af afgørende betydning, og er ikke mindre vigtigt trin i diagnostisk søgning end nosologiske diagnose af lungebetændelse.
Grundlæggende mulighed og praktiske denne fremgangsmåde stammer fra egenskaberne ved de kliniske og radiologiske symptomer lungebetændelse med forskellige patogener, på den ene side (et fælles ekstrapulmonale symptomer i Mycoplasma og legionella-pneumoni, flere foci af ødelæggelse med staphylococ pneumoni), og "kærlighed" af nogle patogener for visse kliniske og epidemiologiske situationer med en anden (sandsynlighed for lungebetændelse forårsaget af anaerob flora under aspiration; svampe- og pneumocystisk lungebetændelse i ol med svær immundefekt, etc.).
Følgende er grundlæggende retningslinjer (klinisk, radiologisk, epidemiologisk, laboratorium), hvilket giver lægen en vis sandsynlighed for at udføre etiologisk diagnose af lungebetændelse.
4.3.1. Pneumokok lungebetændelse.
Den hyppigste variant blandt lungebetændelse i tæt interaktive hold (30-70%). Ofte opstår under influenzapidemier hos patienter med kroniske lungesygdomme. Kendetegnet ved akut debut, fremkomsten af "rusten" spyt, herpes labialis (30%), den kliniske og radiologiske tegn på aktie- tab, ofte en parapneumonic effusion, abscesdannelse sjældent observeret. Den såkaldte "runde" lungebetændelse (radiografisk påviselig runde spredte skygger, vanskelige at skelne fra tumoren) er mest almindelige pneumokok lungebetændelse hos børn og voksne. Der er som regel en god effekt ved brug af penicilliner.
4.3.2. Mycoplasma lungebetændelse.
Det er omkring 10% af alle tilfælde af lungebetændelse i tæt interaktive hold. Praktisk set forekommer der ikke mellem lungebetændelse i hospitalet. Børn i skolealder og voksne bliver syg først og fremmest under udbrud af mycoplasmale infektioner (efterår-vinterperiode). Kendetegnet ved gradvis begyndelse tilstedeværelse bluetongue symptomer med relativt lille radiografisk sværhedsgraden af kliniske symptomer og tegn på lungelæsioner ekstrapulmonale (myalgi, conjunctivitis, tab infarkt, hæmolytisk anæmi). Radiografisk karakteriseret ved styrkelse og fortykkelse af lungemønsteret, plettet mørkning uden anatomiske grænser, hovedsagelig i de nedre sektioner. Der er ingen effekt af penicilliner og cephalosporiner.
4.3.3. Lungebetændelse forårsaget af hæmofile baciller.
Opstår sædvanligvis på baggrund af kronisk obstruktiv lungesygdom, hjertesvigt, ofte hos rygere, hos ældre, efter ukomplicerede operationer. Radiologisk detekteret brændvidde. Der er ingen effekt af penicilliner.
4.3.4. Legionella lungebetændelse.
En form for legionella-infektion udgør ca. 5% af alle indenlandske og 2% af lungebetændelsen i hospitalet. Risikofaktorer er: jordarbejder, Bed nær den åbne vand, kontakt med klimaanlæg (Legionella udgør en del af naturlige og kunstige akvatiske økosystemer og conditioners bebor fugt kondenseres under afkøling), immundefekttilstande. Kendetegnet ved en akut, alvorlig naturligvis relativ bradykardi, ekstrapulmonal indikationer skader (diarré, forstørret lever, gulsot, forhøjede niveauer af transaminase, urinsyre syndrom, encefalopati). Radiologisk - fraktioneret dæmpning i de nedre sektioner, tilstedeværelsen af pleural effusion. Lungvæv ødelæggelse er sjælden. Der er ingen effekt af penicilliner.
4.3.5. Chlamydia lungebetændelse.
Op til 10% af alle indenlandske pneumonier (ifølge amerikanske serologiske undersøgelser) er op. Risikofaktoren er kontakt med fugle (dyreopdrættere, ejere og sælgere af fugle). Mulige udbrud i tæt interaktive grupper. Klinisk præget af akut start, uproduktiv hoste, forvirring, laryngitis, ondt i halsen (halvdelen af patienterne).
4.3.6. Staphylococcal lungebetændelse.
Det er omkring 5% af den nationale lungebetændelse, der hyppigere observeres i influenzapidemier. Risikofaktoren er kronisk alkoholisme, kan forekomme hos ældre patienter. Akut indledning, alvorlig forgiftning observeres sædvanligvis, og polysegmental infiltration med flere fokaler af nedbrydning (stafylokokdestruktion) detekteres radiologisk. Når et gennembrud i pleurhulen udvikler pyopneumothorax. I blodet - neutrofilt skifte, giftig granularitet af neutrofiler, anæmi. Udviklingen af sepsis med foci af septicopyæmi (hud, led, hjerne) er mulig.
4.3.7. Lungebetændelse forårsaget af anaerob infektion.
Forekomme som et resultat af anaerobe mikroorganismer oropharynx (Bacteroides, actinomyces og andre.) Normalt i patienter med alkoholisme, epilepsi, akut iskæmisk kroobrascheniya, postoperativt, i nærvær af en nasogastrisk sonde, synkeproblemer (CNS sygdom, dermatomyositis, etc.). Radiologisk er lungebetændelse sædvanligvis lokaliseret i det bageste segment af den øvre lobe og det øverste segment af den nederste lob af den højre lunge. Den gennemsnitlige andel er sjældent påvirket. Måske udviklingen af lungeabsesse og empyema.
4.3.8. Lungebetændelse forårsaget af Klebsiella (Friedlander wand).
Forekommer normalt hos patienter med kronisk alkoholisme, diabetes, levercirrhose, efter tunge operationer, under immunosuppression. Karakteriseret ved akut indtræden, alvorlig forgiftning, respirationssvigt, gelélignende sputum med lugten af brændt kød (intermitterende symptom). Radiografisk - ofte overlapning af den øvre lobe med en velmærkede mellemløbsrille bøjer nedad. Måske udviklingen af en enkelt abscess.
4.3.9. Lungebetændelse forårsaget af E. coli.
Ofte forekommer hos patienter med diabetes mellitus med kronisk pyelonefritis, epicistom hos patienter med senil demens med urin og fækal inkontinens (plejehjem patienter). Ofte lokaliseret i nedre lober, tilbøjelige til udvikling af empyema.
4.3.10. Lungebetændelse forårsaget af Pseudomonas aeruginosa.
En form for nosokomiel pneumoni forekommer i kritisk syge patienter (ondartede tumorer, kirurgi, tilstedeværelse af en trakeostomi), som oftest findes i ICU, intensivafdelinger gennemgår mekanisk ventilation, bronkoskopi, andre invasive undersøgelser i patienter med cystisk fibrose med tilstedeværelsen af purulent bronkitis, bronkiektasi.
4.3.11. Svampe lungebetændelse.
Sædvanligvis forekommer hos patienter med maligne tumorer, hæmatologiske maligniteter i kemoterapi, såvel som i individer, langvarig behandling med antibiotika (ofte tilbagevendende infektioner), immunosuppressive midler (systemisk vasculitis, organtransplantation). Der er ingen effekt af penicillin, cephalosporin og aminoglycosid antibiotika.
4.3.12. Pneumocystis lungebetændelse.
Forårsaget af mikroorganismen Phneumocystis carinii, der tilhører klassen protozoer (ifølge nogle data til svampe). Det forekommer hovedsageligt hos patienter med primære og sekundære immundefekter på baggrund af immunosuppressiv terapi efter organtransplantation, hos patienter med hæmoblastose og med HIV-infektion. Der er en uoverensstemmelse mellem tilstandens sværhedsgrad og objektive data. Radiologisk karakteristisk bilateral basal nedre lob retikulær og retikal brændpunkt infiltrerer tilbøjelige til proliferation. Måske dannelsen af cyster.
4.3.13. Viral lungebetændelse.
Opstår normalt i perioden med virale infektioner (influenza A-epidemier og andre). Det kliniske billede domineres af manifestationer af den tilsvarende virusinfektion (influenza, adenovirusinfektion, infektion med respiratorisk syncytialvirus). Fysiske og røntgen symptomer på viral lungebetændelse er knappe. Tilstedeværelsen af ren viral lungebetændelse er ikke anerkendt af alle. Det antages, at vira forårsager forstyrrelser i det lokale lungebeskyttelsessystem (T-celle mangel, forstyrrelser af fagocytisk aktivitet, skade på ciliaryapparatet), hvilket bidrager til forekomsten af bakteriel lungebetændelse. Viral (eller "postviral") lungebetændelse er ofte ikke anerkendt, selv hos patienter, der har et "langvarigt" forløb af akutte respiratoriske virusinfektioner, opstår tegn på bronchial obstruktion, observeres ændringer i blodet. Ofte diagnosticeret: resterende virkninger overført SARS.
I tæt kommunikerende grupper er pneumokok, mycoplasmal og viral lungebetændelse mest almindelige. I fanebladet. 1 viser de vigtigste differentialdiagnostiske tegn for disse varianter af lungebetændelse.
4.4. Identifikation af det forårsagende middel til lungebetændelse. Nøjagtig etiologisk diagnose er grundlaget for en vellykket behandling af en patient med lungebetændelse. Ca. 30% af lungebetændelsen forbliver etiologisk uidentificeret, på trods af brugen af tilstrækkelige forskningsmetoder.
4.4.1. Årsagerne til fraværet af en etiologisk diagnose af lungebetændelse kan være:
- - mangel på mikrobiologisk forskning;
- ukorrekt indsamlet materiale til forskning;
- Tidligere antibiotikabehandling (inden du tager materialet til forskning)
- fraværet af et etiologisk signifikant patogen på tidspunktet for undersøgelsen;
- ubestemt klinisk betydning af det isolerede patogen (bærestatus, kontaminering af orofarynks bakterier, superinfektion med antibakteriel terapi);
- tilstedeværelsen af nye, endnu ikke identificerede patogener;
- brug af utilstrækkelig forskningsmetode.
4.4.2. De vigtigste metoder til verifikation af patogener af lungebetændelse:
- mikrobiologisk undersøgelse af sputum, bronchial flushing, bronchoalveolar lavash af pleurale effusion, blod med en kvantitativ vurdering af indholdet af mikroflora;
- immunologiske undersøgelser: identifikation af bakterielle midler ved hjælp af immunssera i reaktionen af latexagglutination, counter immunoelektroforese (afhængig af følsomheden af den anvendte immunsera); påvisning af specifikke antistoffer ved hjælp af enzymimmunoassay (den mest følsomme metode), indirekte immunofluorescensreaktion (den mest effektive metode), indirekte hæmagglutineringsreaktion, komplementbinding immunofluorescensmetode til påvisning af viruskomponenter.
4.4.3. Sammen med opførelsen af mikrobiologiske og andre undersøgelser eller i mangel af en sådan mulighed kræves sputumudslæt farvet af Gram (tilgængelig for enhver medicinsk institution). Gram-positive mikroorganismer farves i blå-violette toner. Denne undersøgelse giver dig mulighed for midlertidigt at afgøre, om patogenet tilhører gram-positive eller gram-negative mikroorganismer, hvilket til en vis grad muliggør valget af antibiotika.
Kriterierne for tilstrækkelighed af lægemidler (der tilhører sputummet), farvet med gram:
- Antallet af epithelceller (hovedkilden er oropharynx) er mindre end 10 pr. 100 tællede celler;
- forekomsten af neutrofiler over epithelceller Antallet af neutrofile skal være 25/100 og derover;
- forekomsten af mikroorganismer af samme morfologiske type (80% af alle mikroorganismer i eller omkring neutrofiler);
5. Lungebetændelse hos ældre
På grund af stigningen i den forventede levealder er problemet med lungebetændelse i en senere alder en særlig medicinsk og social betydning. I USA, 1.000 ældre mennesker, der bor hjemme, forekomsten af lungebetændelse er 25 - 45 pr år, blandt hvilke er i geriatriske institutioner - 60 - 115 sager, og nosokomiel pneumoni på op til 250 med 1000. Ca. 50% af tilfælde af lungebetændelse hos ældre føre til dødelig og optage fjerdepladsen blandt dødsårsager hos patienter ældre end 65 år. Derudover har lungebetændelse i alderdommen sine egne kliniske træk, hvorved vanskeligheder og fejl i diagnose og behandlingssvigt ofte er forbundet.
Faktorer der bidrager til udviklingen af lungebetændelse hos ældre:
- hjertesvigt
- kroniske ustruktive lungesygdomme;
- CNS sygdomme (vaskulær, atrofisk);
- onkologiske sygdomme;
diabetes, urinvejsinfektioner (kilde til infektion);
- nylige operationer
- hospitalsophold, intensivavdelinger;
- lægemiddelbehandling (antibakterielle lægemidler, glukokortikosteroider, cytostatika, antacida, H2-blokkere osv.), hvilket reducerer immunresponsen;
- akutte respiratoriske virusinfektioner (influenza, respiratorisk syncytial infektion);
- hypodynamien (især efter operationer), hvilket skaber "lokale forhold" for udvikling af infektion.
Andelen af forskellige mikroorganismer i udviklingen af lungebetændelse hos ældre er præsenteret i tabel. 2.
De kliniske træk ved lungebetændelse hos ældre patienter er:
- mindre fysiske symptomer, hyppig mangel på lokale kliniske og radiologiske tegn på lungebetændelse, især hos dehydreret ældre patienter (krænkelse af ekssudationsprocesser);
- tvetydig tolkning påviselige rallen (auskulteres er i de nedre dele i ældre og uden tilstedeværelse af lungebetændelse som en manifestation af fænomenet luftvejene lukning) sites blunting (vanskeligt at skelne fra lungebetændelse atelektase);
- hyppigt fravær af akut start, smerte;
- hyppige lidelser i centralnervesystemet (forvirring, apati, forvirring), fremrykkende akut og korreleres med graden af hypoxi (kan være de første kliniske tegn på lungebetændelse og ofte betragtes som akutte cerebrovaskulære uheld);
- åndenød som hovedsymptom for sygdommen, ikke forklaret af andre årsager (hjertesvigt, anæmi osv.);
- isoleret feber uden tegn på lokal lungebetændelse (hos 75% af patienterne er temperaturen over 37,5 ° C);
- forværring af den generelle tilstand, nedsat fysisk aktivitet, pludselige og ikke altid forklarlige tab af selvplejefærdigheder;
- uforklarlige fald, ofte forud for udseendet af tegn på lungebetændelse (det er ikke altid klart, om et fald er et af manifestationerne af lungebetændelse eller sidstnævnte udvikler sig efter et fald);
- eksacerbation og dekompensation af samtidige sygdomme (intensivering eller udseende af tegn på hjertesvigt, hjerterytmeforstyrrelser, dekompensering af diabetes mellitus, tegn på respirationssvigt osv.). Ofte fremgår disse symptomer i det kliniske billede i forgrunden;
- langvarig resorption af pulmonal infiltration (op til flere måneder).
6. Vurdering af sværhedsgraden af lungebetændelse
Baseret på det kliniske billede, røntgendata og nogle laboratorieparametre er det nødvendigt at vurdere sværhedsgraden af lungebetændelse i hvert enkelt tilfælde. De vigtigste kliniske kriterier for sygdommens sværhedsgrad er graden af respirationssvigt, sværhedsgraden af forgiftning, tilstedeværelsen af komplikationer, dekompensering af samtidige sygdomme. Tilstrækkelig vurdering af sværhedsgraden af lungebetændelse har stor praktisk betydning ved ordination af behandling (antibiotikabehandling, arten og omfanget af symptomatisk behandling, behovet for intensiv behandling osv.).
I fanebladet. 3 viser de vigtigste kriterier, der bestemmer sværhedsgraden af lungebetændelse.
7. Komplikationer af lungebetændelse
Komplikation af lungebetændelse bør betragtes som udviklingen af den patologiske proces i bronchopulmonære eller andre systemer, som ikke neposredstvvennym manifestation af pulmonal inflammation, men ætiologien og patogenesen forbundet med det, som er karakteriseret ved specifik (kliniske, morfologiske og funktionelle) manifestationer, bestemmelse naturligvis, prognose, thanatogenesis mekanismer.
7.1. Lungekomplikationer:
- parapneumonic pleurisy;
- pleural empyema;
- abscess og gangren i lungen;
- flere ødelæggelser af lungerne
- bronkobstruktivt syndrom;
- akut respirationssvigt (nødsyndrom) i form af en konsolideringsmulighed (på grund af en massiv læsion af lungevævet, såsom lobar lungebetændelse) og edematøs variant (lungeødem).
7.2. Ekstrapulmonale komplikationer:
- akut pulmonal hjerte;
- infektiøst toksisk chok;
- ikke-specifik myokarditis, endokarditis, perikarditis;
- sepsis (ofte med pneumokok lungebetændelse);
- meningitis, meningoencephalitis;
- DIC syndrom;
- psykose (med alvorlig, især hos ældre);
- anæmi (hæmolytisk anæmi i mycoplasma og viral lungebetændelse, jerndistributionsanæmi);
8. Formulering af diagnosen lungebetændelse
Ved formulering af diagnosen lungebetændelse skal den nødvendigvis afspejle:
- nosologisk form med angivelse af etiologi (omtrentlig, sandsynligvis verificeret);
- Tilstedeværelse af baggrundspatologi;
- lokalisering og udbredelse af lungebetændelse (segment, lobe, ensidig eller bilateral læsion);
- sværhedsgrad af lungebetændelse
- Tilstedeværelsen af komplikationer (lunge og ekstrapulmonale);
- fase (top, opløsning, konvalescens) og dynamik (resultater) af sygdommen.
Formulering diagnose skal begynde med nosologiske lungebetændelse relevante kliniske, radiologiske og andre epidemiologiske kriterier, eksklusive syndromiske lignende sygdomme (tuberkulose, en tumor, pulmonal vasculitis, etc.).
I forbindelse med den etablerede tradition bruger lægerne udtrykket "akut lungebetændelse" ved formulering af en diagnose, selv om den internationale klassifikation af sygdomme ikke indeholder udtrykket "akut lungebetændelse".
I hvert tilfælde bør det forårsage lungebetændelse forårsaget af lungebetændelse. I mangel af nøjagtig verifikation bør en vejledende etiologisk variant angives under hensyntagen til kliniske radiologiske, epidemiologiske og andre træk eller Gram sputumfleksdata. Etiologisk tilgang bestemmer valget af empirisk antimikrobiel terapi.
I nærvær af baggrunden patologi er det nødvendigt at specificere i diagnosen, fremhæver sekundær sygdommens art (tilstedeværelsen af kronisk obstruktiv lungesygdom, kongestivt hjertesvigt, diabetes, lungecancer, immundefekt, etc.). Denne del af diagnosen er vigtig for at vælge et individuelt behandlings- og rehabiliteringsprogram, da det meste af den såkaldte sekundære lungebetændelse erhverver et kompliceret og forlænget forløb.
Lokalisering og prævalens. På baggrund af kliniske og primært radiologiske data skal lægen nødvendigvis angive antallet af berørte segmenter (1 eller flere), aktier (1 eller flere), en- eller bilateral læsion.
Sværhedsgraden af lungebetændelse skal afspejles i diagnosen, da den ikke blot bestemmer antimikrobiell behandling, men også karakteristika ved symptomatisk behandling, behovet for intensiv behandling, prognosen for sygdommen.
Komplikationer af lungebetændelse. Både lunge- og ekstrapulmonale komplikationer skal angives.
Fase af sygdommen. Indikationen af sygdomsfasen (varme, opløsning, konvalescens, langvarig forløb) er vigtig for at bestemme taktik for behandling og rehabiliteringsforanstaltninger. For eksempel, hvis en patient med lungebetændelse er i den fase af opløsning og mikrobiel aggression undertrykt med antibiotikabehandling (forsvinden af forgiftning, normalisering af temperatur), ikke yderligere antibiotisk terapi er ikke indiceret. Ofte under rekonvalescens observeret low-grade temperatur (lav feber rekonvalescenter), træthed, forøget ESR ikke kræver antibiotisk terapi og er tilsyneladende en refleksion sanogenesis processer.
Under langvarig løbet af lungebetændelse forstås den situation, hvor efter 4 uger fra sygdommens opståen af positive samlede kliniske og radiologisk forbedring (eller tendens dertil) er funktioner såsom tør hoste, let feber, asthenic syndrom, øget pulmonal mønster på rentgenologicheskoi undersøgelse. Det er ikke altid let at trække en klar linje mellem den naturlige proces med genvinding og den faktiske langvarige som følge af forstyrrelser i lyset af det lokale system beskyttelse, immundefekt, på baggrund af kronisk obstruktiv lungesygdom, kronisk alkoholisme, tilstedeværelsen af segmentale bronkitis postpneumonic zone (almindelige årsag) osv Hver af disse faktorer bør hurtigt identificeres og tages i betragtning for målrettet korrektion (immunostimulering, endobronchial reorganisering, etc.).
1. Akut lungebetændelse. Round table discussion. Ter arkiv 1988; 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. Antibakteriel behandling af lungebetændelse hos personer over 60 år. Klinisk Farmakologi og Terapi 1994; 3: 49-52.
3. Chuchalin A. G. lungebetændelse. Klinisk Farmakologi og Terapi 1995; 4: 14-17.
4. Montgomery G. Lungebetændelse. Post klasse med 1991; 9 (5): 58-73.
Russian Medical Journal (Breast Cancer) forsøger at tilfredsstille behovet for medicinsk information.