Antibakteriel behandling af lungebetændelse hos voksne

Disse anbefalinger vedrørende antibiotisk behandling af lungebetændelse er udviklet af et forfatterskab og godkendt af Kommissionen om antibiotikapolitik under Den Russiske Føderations ministerium for sundhedsvæsen og godkendt af direktoratet for videnskabelige og uddannelsesmæssige institutioner i Ruslands ministerium for sundhed.

definition

Lungebetændelse - en akut infektionssygdom, fortrinsvis bakteriel ætiologi, kendetegnet ved fokale læsioner respiratoriske lungerne, tilstedeværelsen intraalveolar exudat, kan påvises ved fysisk og / eller instrumental undersøgelse udtrykt i varierende grad febril reaktion og forgiftning.

klassifikation

Den klassifikation, der mest afspejler de særlige forhold i lungebetændelsen, og som gør det muligt at underbygge etiotropisk terapi er baseret på etiologisk princip. I praksis er implementeringen af ​​rettidig etiologisk diagnose af lungebetændelse imidlertid ikke særlig realistisk på grund af manglen på informationsindhold og den lange varighed af traditionelle mikrobiologiske undersøgelser.

Et alternativ er en klassificering, der tager hensyn til de sygdomsbetingelser, karakteristika ved infektion i lungevævet og tilstanden af ​​patientens immunologiske reaktivitet. Korrekt overvejelse af disse faktorer tillader en signifikant grad af sandsynlighed for at fastslå sygdommens ætiologi.

I overensstemmelse med denne klassifikation skelnes mellem følgende typer af lungebetændelse:

• Fælles sygdom (erhvervet uden for hospitalet) lungebetændelse (synonymer: hjemme, ambulant).
• Hospitalet (erhvervet på et hospital) lungebetændelse (synonymer: nosokomial, nosokomial).
• Aspirations lungebetændelse.
• Lungebetændelse hos personer med alvorlige immunitetsfejl (medfødt immunbrist, HIV-infektion, iatrogen immunosuppression).

En mere detaljeret systematisering af visse typer lungebetændelse, der bruges til at underbygge empirisk terapi, findes i den relevante sektion.

EU-erhvervet lungebetændelse

Etiologien af ​​lokalt erhvervet lungebetændelse er direkte relateret til den normale mikroflora af de "ikke-sterile" dele af det øvre luftveje (mundhule, næse, mund og nasopharynx). Af de mange arter af mikroorganismer, der koloniserer det øvre luftveje, kan kun få med forøget virulens, når de trænger ind i lungerne i luftvejene, forårsage en inflammatorisk reaktion selv med minimal forstyrrelse af forsvarsmekanismer. Typiske bakterielle patogener af lungebetændelse er:

• Streptococcus pneumoniae - gram-positive cocci, de hyppigste patogener af lungebetændelse hos alle aldersgrupper (30% eller mere);
• Haemophilus influenzae - Gram-negative stave, der er ansvarlig for udviklingen af ​​lungebetændelse i 5-18% af de voksne, mere almindelige hos rygere og hos patienter med kronisk obstruktiv bronkitis (i ætiologien af ​​lungebetændelse beskapsulnye spille en vigtig rolle, ikke serologisk typebestemmelige stammer af H. influenzae serotype stammer (årsag generaliseret infektion - meningitis );
• Morazella (Branhamella) catarrhalis - gramnegative coccobacilli, ikke aktuel exciter pneumoniae (1-2% af patienterne), har ætiologiske betydning sædvanligvis hos patienter med samtidig kronisk obstruktiv bronkitis.

To andre ofte detekterede etiologiske midler af lokalt erhvervet lungebetændelse adskiller sig fra de ovenfor anførte mikroorganismer med højere patogenicitet og nogle andre biologiske egenskaber. Asymptomatisk kolonisering af det øvre luftveje ved disse mikroorganismer er usandsynligt.

• Mycoplasma pneumoniae - en mikroorganisme uden den ydre membran, der forårsager dens naturlige modstandsdygtighed over for beta-lactam antibiotika - forårsager lungebetændelse i lokalsamfundet hos 20-30% af mennesker under 35 år Det patologiske etiologiske "bidrag" af dette patogen i de ældre aldersgrupper er mere beskedent (1-9%). Biologien af ​​mikroorganismen er kendetegnet ved en nær tilknytning til membranen af ​​eukaryote celler (membranotrope patogener), intracellulær lokalisering er mulig.
• Chlamydia pneumoniae er en mikroorganisme, der udelukkende er en intracellulær parasit, tæt i struktur til gram-negative bakterier; forårsager lungebetændelse i 2-8% af tilfælde, som regel ikke alvorligt kursus. For nylig er data blevet akkumuleret på den hyppige sekretion af denne mikroorganisme i forbindelse med andre "pulmonale" patogener.

Nogle mikroorganismer findes sædvanligvis sjældent i mikrofloraen i det øvre luftveje. Frekvensen af ​​deres påvisning, og følgelig, øger rollen i etiologien af ​​lokalt erhvervet lungebetændelse hos individer i ældre aldersgrupper med samtidige kroniske sygdomme og andre risikofaktorer for udvikling af lungebetændelse. Disse mikroorganismer omfatter:

• Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (sjældent andre medlemmer af Enterobacteriaceae-familien) - irrelevant patogener lungebetændelse (mindre end 5%), sædvanligvis hos patienter med samtidige sygdomme (diabetes, kongestiv hjerteinsufficiens, nyre-, leversvigt og andre.)
• Staphylococcus aureus er et irrelevant patogen (mindre end 5% af tilfældene) som regel hos patienter med kendte risikofaktorer (alderdom, narkotikamisbrug, kronisk hæmodialyse og influenza tolereret).

Patogener af lokalt erhvervet lungebetændelse indbefatter normalt mikroorganismer af slægten Legionella-gram-negative stænger, som er obligatoriske patogener. Legionella spp. (Først og fremmest Legionella pneumophila) er et sjældent patogen af ​​lokalt erhvervet lungebetændelse (2-10%); Legionella lungebetændelse placerer dog anden (efter pneumokok) i forekomsten af ​​dødsfald.

Hospital lungebetændelse

Ved nosokomiel pneumoni omfatter sygdomme karakteriseret ved fremkomsten af ​​en ny pulmonal infiltrere 48-72 timer efter indlæggelse i kombination med tilstedeværelsen af ​​kliniske data til støtte sin smitsom karakter (ny bølge feber, purulent opspyt, leukocytose et al.), Med udelukkelse af infektioner, som var inkubationsperiode på tidspunktet for patientens adgang til hospitalet.

Etiologien af ​​nosokomiel lungebetændelse er karakteriseret ved betydelig mangfoldighed, hvilket gør det vanskeligt at planlægge empirisk terapi. Årsagen til dette er væsentlige ændringer i mikroflora i det øvre luftveje hos patienter på hospitaler: næsten umiddelbart efter at patienten er indlagt på hospitalet, begynder kolonisering af hans hud og slimhinder i det øvre luftveje med mikroorganismer, der cirkulerer på hospitalet.

"Tidlig" hospitalpneumoni hos patienter, der ikke har modtaget antibiotikabehandling, skyldes sandsynligvis den normale mikroflora i det øvre luftveje med et naturligt niveau af antibiotikaresensibilitet.

På hospitalets lungebetændelse, der udvikles på baggrund eller efter behandling (forebyggelse) med antibiotika, spiller de følgende patogener en ledende rolle:

• repræsentanter for familien Enterobacteriaceae, primært Klebsiella og Enterobacter spp.;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Staphylococcus spp.

I en betydelig del af tilfælde er tilstedeværelsen af ​​resistens over for antibakterielle lægemidler af forskellige klasser karakteristisk for disse årsagsmidler til hospitalspneumoni.

Blandt nosokomiel lungebetændelse er et specielt sted optaget af ventilatorrelateret lungebetændelse (VAP), dvs. lungebetændelse, der udvikler sig hos personer, der har kunstig lungeventilation. De vigtigste faktorer for at forudsige den sandsynlige ætiologi af VAP er tidligere antibiotikabehandling og varigheden af ​​mekanisk ventilation. Således falder patienterne med "tidlig" VAP (lungebetændelse, der er udviklet med varigheden af ​​kunstig ventilation mindre end 5-7 dage), som ikke modtog forudgående antibakteriel behandling, under denne definition: de førende etiologiske midler er:

• S. pneumoniae,
• Enterobacteriaceae spp.,
• H. influenzae,
• S. aureus.

Sandsynligheden for tilstedeværelsen af ​​komplekse og yderst effektive mekanismer til udvikling af resistens over for antibakterielle lægemidler i disse mikroorganismer er som regel lav.

I etiologien af ​​"sent" VAP spilles hovedrollen af:

• P. aeruginosa, Enterobacteriaceae,
• Acinetobacter spp.,
• S aureus.

Næsten alle patogener af "sen" VAP har komplekse og forskellige mekanismer til udvikling af resistens overfor antibakterielle lægemidler, da sådanne lungebetændelser som hovedregel forekommer på baggrund af langvarig og intensiv antibakteriel behandling (eller forebyggelse).

De skitserede mønstre af hospital lungebetændelse etiologi er ret generelle. Data om den epidemiologiske situation (rådende mikroflora) hos en bestemt institution kan være afgørende for at identificere sandsynlige patogener.

Etiologien for aspirations lungebetændelse (både erhvervslivet og hospitalet) er præget af deltagelse af ikke-clostridial obligatoriske anaerober i "ren form" eller i kombination med aerob grammegative mikroflora. Disse mikroorganismer forårsager normalt alvorlig og tidlig destruktion af lungevæv (abscess, gangrenøs abscess).

Endelig i udviklingen af ​​pneumoni i patienter med alvorlige immunologiske lidelser, der involverer cytomegalovirus, Pneumocystis carinii, patogene svampe, Mycobacterium tuberculosis, sammen med andre mikroorganismer forekommer med lungebetændelse af andre ætiologi.

Antibakteriel terapi

Etablering af diagnosen lungebetændelse er en ubetinget indikation for at ordinere antibiotikabehandling. Af praktiske årsager er det nødvendigt at skelne mellem den empiriske behandling af lungebetændelse (med ukendt ætiologi) og lungebetændelse af etableret ætiologi. På trods af at effektiv etiologisk hurtig diagnose af lungebetændelse i øjeblikket ikke er til stede, og i praksis vil etiotropisk terapi næsten altid være empirisk. Det forekommer hensigtsmæssigt at overveje mulighederne for behandling af lungebetændelse af kendt etiologi fra metodologisk synspunkt.

Empirisk terapi planlægning er baseret på sandsynlig etiologi af lungebetændelse og data om effektiviteten af ​​visse lægemidler i lungebetændelse af kendt etiologi bekræftet i kontrollerede kliniske forsøg.

Antibakteriel behandling af lungebetændelse med kendt etiologi

Tabel 1. Valgfri medicin til behandling af lungebetændelse med kendt etiologi

Antibakteriel behandling af lungebetændelse på hospitalet

Om artiklen

Til henvisning: Nonikov V.E. Antibakteriel behandling af lungebetændelse på hospitalet // BC. 2001. Nr. 21. S. 923

Central Clinic Hospital Medical Center UDs præsident i Rusland

I det seneste har den etablerede diagnose af lungebetændelse i vores land tjent som grundlag for akut indlæggelse. I de ændrede sociale og økonomiske forhold sørger for sundhedsministeriets lovgivningsdokumenter i Den Russiske Føderation [4] om hospitalsindlæggelse af patienter med lungebetændelse over 70 år med ineffektiv ambulant behandling i 3 dage med svær kurs og alvorlige komplikationer. En indikation for indlæggelse er også tilstedeværelsen af ​​en række tidligere sygdomme, som kan påvirke lungebetændelsen længe eller kræve yderligere behandling. Endelig må patienter med lungebetændelse muligvis indlægges af sociale grunde.

Kriterier for indlæggelse af patienter med lungebetændelse (bilag til sundhedsministeriets ordrenummer 300 af 09.10.98)

Alder - sociale og kliniske træk:

• Alder over 70 år
• Leukopeni mindre end 4,0 eller leukocytose mere end 20,0 x 1000 / μl
• Anæmi, (hæmoglobin Referencer:
  

1. Nonikov V.E. Antibakteriel kemoterapi i pulmonologi // Læge. - 2000. -10-- s. 12-14

2. Nonikov V.E. EU-erhvervet lungebetændelse // Consilium medicum.- 2000.- t. 2.- 10.- s. 366-400

3. Nonikov V.E. Empirisk kemoterapi til lungebetændelse // Kremlin medicin - klinisk messenger.- 2001.- 1.- s.8-12

4. Standarder (protokoller) til diagnosticering og behandling af patienter med uspecifikke lungesygdomme (Tillæg til bekendtgørelse nr. 300 fra Den Russiske Føderations ministerium for folkesundhed).- M.- 1999.- Universum Publishing.- 47 s.

5. Yakovlev S.V. Antimikrobiell kemoterapi. - M. - Farmarus. - 188 s.

6. Bartlett J. Behandling af luftvejsinfektioner.- Lippincott Williams Wilkins. - 1999. - 275 s.

7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Håndbog af Antibiotika.- Lippincott Williams Wilkins. - 2000. - 610 s.

Lungebetændelse: Antibakteriel terapi

Udgivet i tidsskriftet:
I verden af ​​medicin »» №1 1998 PROFESSOR V.E. NONIKOV, HOVEDEN FOR PULMONOLOGIEN I DET CENTRALE KLINISKE HOSPITAL FOR DET MEDISKE CENTER FOR UD AF PRÆSIDENTEN FOR DEN RUSSISKE FØDERATION

Penicillins triumferende succes skyldtes stort set et imponerende fald i dødeligheden i lungebetændelse. I moderne medicin anvendes en bred vifte af antibakterielle midler, som teoretisk giver mulighed for undertrykkelse af eventuelle mikroorganismer. Ikke desto mindre viser klinisk praksis, at administration af antibiotika ikke er en absolut garanti for en vellykket behandling. Den mislykkede behandling af antibiotika kan forklares af både objektive og subjektive grunde. Den objektive virkelighed er stigningen i den epidemiologiske betydning af tidligere kendte patogener af lungebetændelse, såsom legionella, mycoplasma, chlamydia, pneumocytter, forskellige mykobakterier med et særligt spektrum af følsomhed overfor antibiotika. Et alvorligt problem er den overtagne modstand mod antibiotika hos mange mikroorganismer. Endelig skal en stigning i antallet af immunsupprimerede individer tilskrives det moderne livs virkelighed. Det er mennesker af gammel og gammel alder, der lider af alvorlige kroniske sygdomme; patienter med neoplasmer, diabetes, nyre- og leversygdomme, alkoholikere og stofmisbrugere; personer, der får kortikosteroider og immunosuppressive midler. Subjektive grunde omfatter fejl i diagnosen lungebetændelse og i taktik med antibiotikabehandling.

Når en diagnose af lungebetændelse er etableret, skal praktiserende læge straks bestemme antibakteriel behandling, hvilket betyder valget af et antibiotikum i første linje, dets daglige dosis, indgivelsesmåde og hyppigheden af ​​lægemiddeladministration. I de følgende dage løses spørgsmål om hensigtsmæssigheden af ​​korrektionen af ​​antibakteriel terapi og den optimale timing af dets anvendelse. For det vellykkede valg af antibiotika i første linje er lægeorienteringen i den epidemiologiske situation i regionen, herunder oplysninger om de hyppigste patogener af lungebetændelse og deres antibiotikaresistens, af grundlæggende betydning. Væsentlig korrekt vurdering af baggrundspatologi, arten af ​​tidligere terapi, træk ved allergisk historie og lungebetændelse. Det er yderst vigtigt at have et solidt kendskab til antibiotikasektionsspektret og deres egenskaber. Alle indenlandske forskere havde tidligere ignoreret farmakoøkonomiske problemer, men de ændrede socioøkonomiske forhold kræver også overvejelse af omkostningerne ved den foreslåede behandling.

I øjeblikket er lungebetændelse opdelt i samfund og nosokomial. Til praktiske formål er en sådan opdeling ret logisk, fordi de etiologiske midler af denne lungebetændelse sædvanligvis adskiller sig og kræver derfor forskellige tilgange til behandling.

De mest almindelige bakterielle patogener af lokalt erhvervet lungebetændelse er pneumokokker, streptokokker og hæmofile sticks. Hos unger er lungebetændelse hyppigere forårsaget af monoinfektion, og hos mennesker over 60 år er patogenforeninger, hvoraf 3/4 repræsenteres af kombinationer af gram-positiv og gram-negativ flora. Hyppigheden af ​​mycoplasma og chlamydial lungebetændelse varierer betydeligt (4-20%) afhængigt af den epidemiologiske situation. Mycoplasma- og chlamydialinfektioner er mere modtagelige for unge.

Lungebetændelse kaldes nosokomial, der har udviklet to eller flere dage efter at patienten kommer ind på hospitalet. Sådan lungebetændelse, i modsætning til erhvervslivet, er normalt forårsaget af gram-negative stænger og stafylokokker, der ofte er resistente mod antibiotika.

Aspirations lungebetændelse komplikerer undertiden sygdomme som slagtilfælde, alkoholisme og er normalt forårsaget af gram-negativ flora og / eller anaerober. Lungebetændelse hos personer med neutropeni og / eller på baggrund af forskellige immundefekter kan skyldes forskellige gram-positive og gram-negative mikroorganismer (herunder betinget patogen flora), svampe og mycoplasma. For patienter med HIV-infektion er pneumocystisk lungebetændelse og mykobakterier karakteristiske.

At oprette patogenet traditionelt udfører bakteriologisk undersøgelse af sputum. Den kvantitative vurdering af mikroflora anses for nødvendig, da koncentrationer på mere end 1 million mikrobielle organer i 1 ml sputum er diagnostisk signifikante. Bestemmelse af mikroorganismernes følsomhed overfor antibiotika gør det muligt for os at identificere resistente stammer, og det resulterende antibiogram tjener som en god hjælp til klinikeren. Pålideligheden af ​​mikrobiologisk forskning øges, hvis tiden fra sputumadskillelse før den bliver sådd på onsdag ikke overstiger to timer, og munden skylles på forhånd, hvilket reducerer forureningen af ​​sputum i øvre luftvejsflora. Resultaterne af bakteriologisk undersøgelse kan forvrænges ved tidligere antibakteriel behandling. Derfor er de mest overbevisende data om sputumkulturer taget før behandlingens begyndelse. Desværre udføres undersøgelsen på baggrund af behandling eller efter mislykket antibiotikabehandling i klinikken, og mikroorganismer, der ikke er relateret til lungebetændelsens etiologi, frigives fra sputum. Den største ulempe ved denne metode er dens varighed i tide - resultaterne af bakteriologisk forskning er kendt ikke tidligere end på den 3-4. Dag, hvorfor valget af det første linie antibiotikum udføres empirisk. Isolering af blodkultur er den mest evidensbaserede, men den kan kun opnås ved lungebetændelse, der fortsætter med bakterieæmi. Denne undersøgelse er endnu mere tidskrævende, de endelige resultater udstedes den 10. dag. Frekvensen af ​​blodkulturen, når blodkulturer for sterilitet er højere, hvis blodet tages under chillingen og blodkulturer gentages. Selvfølgelig reduceres sandsynligheden for udskillelse af blodkultur ved blodprøveudtagning på baggrund af antibakteriel terapi. Den udførte behandling påvirker næsten ikke resultaterne af de såkaldte ikke-kulturelle metoder, hvorved vi forstår definitionen i serum af antigener af patogener og specifikke antistoffer mod dem ved anvendelse af en indirekte immunofluorescensreaktion (RNIF) eller en komplementbindende reaktion (RSC). Nogle patogener, hvis kulturelle diagnose er kompleks (legionella, mycoplasma, chlamydia, vira), identificeres oftest serologisk. Identifikation af antigenæmi betragtes som en af ​​de mest nøjagtige metoder til fremstilling af etiologisk diagnose, der kan sammenlignes med blodkultur. Ved evaluering af titrene af specifikke antistoffer er 4 gange serokonversion beviser, det vil sige en stigning i antistoftitre fire gange i parret sera taget med intervaller på 10-14 dage. Serotyping har således også en betydelig ulempe, da det tillader kun at etablere den etiologiske diagnose med tilbagevirkende kraft.

Hurtige metoder omfatter bestemmelse af sputumantigener eller udtværinger fra slimhinder med direkte immunofluorescens (RIF). Man bør ikke forsømme den omtrentlige metode - mikroskopi af sputumudtværker farvet af Gram. Naturligvis bør denne metode anvendes før antibiotikabehandlingens start. Med bakterioskopi i en spytudsmid kan du differentiere pneumokokker, streptokokker, stafylokokker, hæmofile stifter og i det mindste bestemme forekomsten af ​​gram-positiv eller gram-negativ flora i sputum, som faktisk er vigtig for valget af første-line antibiotikum. Det er vigtigt, at selv ved brug af alle kulturelle og ikke-kulturelle metoder er det muligt at fastslå lungebetændelsens etiologi hos kun halvdelen af ​​patienterne, og dette sker ofte med tilbagevirkende kraft og ikke i de tidlige stadier af sygdommen. Når en diagnose af lungebetændelse er etableret, er det næste logiske trin recept på antibakterielle midler. Som regel er der på nuværende tidspunkt ingen pålidelige data om etiologiske midler, og lægen vælger næsten altid det første line antibiotikum empirisk, baseret på sin egen erfaring, epidemiologiske situation, kendetegn ved sygdommens kliniske og røntgenbillede.

Pneumokok lungebetændelse er mest almindelig om vinteren og det tidlige forår. Incidensen øges klart under influenzapidemier. Risikoen for pneumokok lungebetændelse er højere hos patienter med levercirrhose, diabetes, nyresvigt og blodsygdomme. De nedre og bakre segmenter af de øverste lober påvirkes oftest. Radiografisk viser tydeligt, at pneumokok lungebetændelse ikke har nogen segmentmæssige begrænsninger. Sygdommen begynder normalt akut med feber, en fantastisk chill, en hoste med skarp sputum og intens pleural smerte. Mange patienter angiver tidligere tegn på respiratorisk virusinfektion. Hosten er i første omgang uproduktiv, men snart sputum fremstår af en typisk "rusten" eller grønlig farve, og undertiden blandes med blod. Diffus cyanose og vaskulær insufficiens udvikles ofte hos patienter med alvorlig iskæmisk hjertesygdom eller alkoholmisbrugere. Kliniske fund, der er typiske for lungebetændelse, er forkortelse af percussionslyd over lungebetændelseszonen, bronchial respiration, crepitus og øget bronchofoni. Ofte afslørede svækket vejrtrækning og lokale våde fine boblende raler. I mange tilfælde høres pleural friktion. Hyppige komplikationer i fortiden: empyema, meningitis, endokarditis, perikarditis - er blevet ekstremt sjældne. En tredjedel af patienterne har exudativ pleurisy. Radiologisk detekteret lobar eller mnogodolevaya infiltration af pulmonal parenchyma. I undersøgelsen af ​​perifert blod er leukocytose karakteristisk med et skifte af formlen til venstre.

Staphylococcal lungebetændelse komplicerer ofte virusinfektioner eller udvikler hos patienter, hvis modstand forstyrres af alvorlig sygdom, kirurgi, kortikosteroid eller cytostatisk behandling. Et langt ophold på et hospital eller plejehjem øger risikoen for en stiftinfektion. Hospital stafylokokstammer er normalt antibiotikaresistente. Karakteristisk for stafylokok lungebetændelse er dens udvikling ved typen af ​​multifokal bronkid lungebetændelse med dannelsen af ​​peribronchiale abscesser, der sædvanligvis nemt er drænet. Sygdommen er akut: høj feber, gentagen kulderystelser, åndenød, pleural smerte, hoste med purulent sputum, hæmoptyse. Fysiske data indbefatter tegn på lungevævskonsolidering, bronchial eller svækket vejrtrækning, områder af våd og tørre raler og normalt tegn på pleural effusion. Amphora vejrtrækning høres over store abscesser. Lungebetændelse er ofte kompliceret af pleurisy. Exudat kan være serøst, serøst hæmoragisk eller purulent.

EU-erhvervet stafylokok lungebetændelse kan forekomme relativt mildt symptomatisk og gavnlig, men ikke desto mindre med dannelsen af ​​abscesser. Hospital stafylokok lungebetændelse, som regel tage et septisk kursus, men sjældent er kompliceret af pleurisy. Bakterier forekommer hos næsten 40% af patienterne. Radiografisk bestemte multifokale infiltrative ændringer, afrundede skygger eller abscesser hulrum. I undersøgelsen af ​​perifert blod afslører ofte leukocytose med et skifte til venstre for formlen.

Lungebetændelse forårsaget af Klebsiella udvikler sig hovedsageligt hos mænd over 60 år, og oftest hos dem, der misbruger alkohol. Predisponerende faktorer er også kroniske uspecifikke lungesygdomme og diabetes. Klebsiella forårsager ofte nosokomiel lungebetændelse. Sygdommen begynder akut med prostration, vedvarende feber, smerte under vejrtrækning, alvorlig åndenød, cyanose. Slaget er normalt geléagtig, purulent, undertiden blandet med blod. Chills er ikke hyppige. Mange patienter udvikler vaskulær insufficiens. Oftere berørt er de bakre dele af de øverste lobes eller de nedre lobes. Normalt højre sidet lungebetændelse. Karakteriseret ved udviklingen af ​​omfattende nekrose med dannelsen af ​​stor lungeabsesse. Fysiske tegn er almindelige for at forsegle lungeparenchymen: forkortelse af percussionslyd, bronchial vejrtrækning og forøget hvisketale. Lokale raler er hyppigst. Sjældent er der ekstrapulmonale komplikationer: perikarditis, meningitis, gastroenteritis, hud- og ledskader. Røntgenundersøgelse afslører lobar eller fokal infiltration af pulmonal parenchyma og sædvanligvis hulrummet af store abscesser. Leukocytbilledet er typisk for bakteriel lungebetændelse: leukocytose, neutrofili, stabschift.

Hos ældre er hyppig lungebetændelse forårsaget af hæmophilusbaciller. De udvikler sig ofte på baggrund af kronisk bronkitis hos patienter med slagtende eller langvarig immobilisering. Sådan lungebetændelse udvikler sig nogle gange gradvist og forekommer asymptomatisk. Sygdommens forløb er normalt karakteristisk for bakteriel lungebetændelse og kan være kompliceret ved abscessdannelse. Radiografisk bestemt infiltration er begrænset til segmenter, sjældent aktier (aktier). Abscess hulrum registreres ikke ofte. Ved en undersøgelse af perifert blod fremkommer leukocytosen med en formelskifte til venstre.

Mycoplasma lungebetændelse i koppen udvikler sig hos unge mennesker. Deres frekvens kan variere betydeligt afhængigt af den epidemiologiske situation. Hyppige familiecentre. Kæledyr kan tolerere en mycoplasma infektion. Det kliniske billede af mycoplasma lungebetændelse har nogle kliniske egenskaber. Ofte er der en prodromal periode i form af respiratorisk syndrom, utilpashed. Udviklingen af ​​lungebetændelse er hurtig, nogle gange gradvis med udseendet af feber eller subfebril. Chills og åndenød er ikke karakteristiske. Pleural smerter, crepitus og tegn på lungevæv konsolidering (forkortelse af percussion lyd, bronchial vejrtrækning), som regel, er fraværende. Hoster er normalt uproduktive eller med adskillelse af slem slimhindeputum. Ved auskultation høres tørre og / eller lokale fugtige raler. Pleural effusion er ekstremt sjælden. Abscessing sker ikke. Ekstrapulmonale symptomer er karakteristiske: myalgi (sædvanligvis smerter i ryg og lår), kraftig svedtendens, svær svaghed. En lille leukocytose eller leukopeni er bemærket, leukocytformlen, som regel, ændres ikke. Lejlighedsvis moderat anæmi registreres. Blodkulturer er sterile, og sputum er uinformativt. Når røntgenundersøgelse er infiltrative ændringer sjældne, afslører ofte øget lungemønster.

Mycoplasma lungebetændelse er karakteriseret ved dissociation af symptomer: normal leukocytformel og slimsputum med høj feber; kraftige sved og svær svaghed med lav subfebril eller normal kropstemperatur.

Hyppigheden af ​​chlomidian lungebetændelse er steget de seneste to år. Oftere udsættes de for unge og middelalder. Sygdommen begynder ofte med respiratorisk syndrom, tør hoste, pharyngitis, utilpashed. Udviklingen af ​​subakut lungebetændelse med udseende af kulderystelser og høj feber. Hoste bliver hurtigt produktiv med separationen af ​​purulent sputum, og sommetider er sputumet ikke adskilt hele sygdomsperioden. Når auskultation i de tidlige stadier lytter til crepitus, er et mere stabilt symptom lokale fugtige raler. Når lobar lungebetændelse bestemmer forkortelsen af ​​percussion lyd, bronchial respiration, øget bronchophony. Chlamydial lungebetændelse kan være kompliceret af pleurisy, som manifesteres af karakteristiske pleurale smerter, pleural friktionsstøj og i nærvær af effusion - ved kliniske og radiologiske tegn på hydrothorax. Hos nogle patienter er bihulebetændelse klinisk og opdaget radiografisk. Radiografisk markerede infiltrative ændringer i volumen fra segment til deling. Sager af abscess er ikke beskrevet. Infiltrering er ofte peribronchial i naturen. I undersøgelsen af ​​perifert blod er ofte markeret leukocytose og neutrofili, undertiden ændres leukocytformlen ikke.

Legionella lungebetændelse observeres i alle aldersgrupper og udvikler sig begge som led i epidemieudbrud og i form af sporadiske tilfælde. Patogenet er godt bevaret i vand. Ambulant udbrud af legionellose er almindelige i efteråret, mens nosokomielle udbrud er mere almindelige hos personer, der får kortikosteroider og cytostatika. Epidemiologisk er en del af legionella lungebetændelse forbundet med aircondition. Inkubationsperioden er fra 2 til 10 dage. Sygdommen begynder med svaghed, døsighed, feber. Ved sygdommens begyndelse har de fleste patienter en tør hoste, en tredjedel af dem har pleural smerter. I de følgende dage udskilles purulent sputum, undertiden forekommer hæmoptyse. Alle symptomer på lungebetændelse er klinisk bestemmes: bronkial respiration, crepitus, forbedret bronkofoni, lokale fugtige raler. Med lobar læsioner og pleural effusion - forkortelse percussion lyd. Ofte er der en relativ bradykardi, undertiden arteriel hypotension. Ekstrapulmonale symptomer er karakteristiske: Abdominal ubehag, diarré, hovedpine, døsighed. Nogle ekstrapulmonale manifestationer er forbundet med legionellabakterie. Tilfælde af pyelonefritis, bihulebetændelse, paraproctitis, pancreatitis, hjerneabscess er beskrevet. Pericarditis og endokarditis er yderst sjældne. Radiologiske data er forskellige. Ved sygdommens begyndelse er brandfiltre typiske, hvilke fremskridt og konsolidere. Infiltrater støder op til pleura kan ligne lungeinfarkt. En tredjedel af patienterne afslørede radiologisk udvaskning. Måske er dannelsen af ​​lungeabcesser blandt laboratoriedata karakteriseret ved leukocytose med et neutrofilt skifte, hyponatremi.

Disse kliniske egenskaber er karakteristiske for lungebetændelse forårsaget af monokultur af forskellige midler. Disse funktioner kan slettes i lungebetændelse forårsaget af mikroorganismer eller forekomme i forbindelse med alvorlige tidligere sygdomme.

Den kliniske diagnose af lungebetændelse er således baseret på: akut sygdomstilfælde, feber, kulderystelser, hoste, sputum, pleural smerte, åndenød, forgiftning, forvirring og påvisning af lokale fugtige og / eller tørre raler ved undersøgelse, forkortelse af percussionslyd. Tilstedeværelsen af ​​crepitation, bronchial respiration og radiografisk detekterbar infiltration er det mest pålidelige bevis for diagnosen lungebetændelse.

I klinisk praksis er det vigtigt at skelne mellem svær lungebetændelse, som omfatter (8) følgende kliniske situationer:

• bilateral, multilobar eller abscess lungebetændelse;
• hurtig fremskridt af processen (en stigning i infiltrationszonen med 50% eller mere) inden for 48 timer efter observation;
• svær respiratorisk svigt
• alvorlig vaskulær insufficiens, der kræver brug af vasopressorer i mere end 4 timer
• leukopeni mindre end 4,0 eller hyperleukocytose mere end 20,0 x 1000 / μl;
• oliguri eller manifestationer af akut nyresvigt.

Grundlaget for den etiotropiske behandling af lungebetændelse er antibakteriel terapi. Det er grundlæggende vigtigt, at lungebetændelse er en proces, der er karakteriseret ved en bestemt opdeling, og antibiotikernes rolle kun er begrænset til undertrykkelsen af ​​det smitsomme middel, men løser ikke problemerne med at eliminere inflammation som sådan, bidrager ikke til forbedring af immunresponset. Behandlingsprogrammet bør derfor baseres på stadier af sygdommens naturlige forløb. I den akutte fase af lungebetændelse, som er karakteriseret ved infektionens maksimale aggression, er antibiotika, afgiftningsterapi, korrektion af hæmorheologiske lidelser og ventilationsforstyrrelser væsentligst. I immunodefektive tilstande og i tilfælde af alvorlig lungebetændelse er på dette tidspunkt immunoterapi erstatningsterapi indikeret. Efter at den smitsomme proces er undertrykt (hvis der ikke er nogen undertrykkende og destruktive komplikationer), begynder opløsningsfasen, og yderligere antibakteriel terapi giver ikke mening. I denne periode er de mest signifikante antiinflammatoriske lægemidler, symptomatisk terapi, der bidrager til genoprettelsen af ​​nedsatte funktioner.

Ved behandling af lungebetændelse hos ældre personer bør tages i betragtning, er ofte observerede fald i nyrefunktion, som kan ændre farmakokinetikken af ​​lægemidler. Hos ældre mere tilbøjelige til at rapportere komplikationer af lægemiddelterapi, som ikke kun omfatter allergiske og toksiske virkninger, men superinfektion, forringet cellulær immunitet.

Det første trin i behandlingen af ​​lungebetændelse er altid beslutningen om at starte antibiotikabehandling. Udvælgelse af antibakterielle midler med etableret ætiologi (6) af lungebetændelse kan bestemmes baseret på de mest effektive mod en bestemt antibiotiske planter (tabel. 1).

Tabel 1. Valget af antibiotika med et kendt forårsaget middel af lungebetændelse

Antibiotikabehandling af lungebetændelse

De hyppigste patogener

Mild lungebetændelse hos patienter under 60 år uden tilknyttede sygdomme

Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae

Amoxicillin oralt eller

(Hemomycin) ved mund 1

Respiratoriske fluorquinoloner (levofloxacin, moxifloxacin) inde i 2

Mild lungebetændelse hos patienter i alderen 60 år og derover og /

eller med ledsagende sygdomme

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae

Amoxicillin / clavulanat (Panklav) indeni eller cefuroxim aksetil indeni

Respiratory fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) inde

Ledsagende sygdomme påvirker ætiologi og prognose pneumoni (KOL, diabetes, kronisk hjertesvigt, levercirrhose, alkoholmisbrug, stofmisbrug)

1 - Makrolid antibiotika med forbedret

farmakokinetiske egenskaber (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin,

spiramycin). Macrolider er de valgte lægemidler til mistænkt atypisk

ætiologi af lungebetændelse (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).

2 - Doxycyclin kan pålægges i tilfælde af mistanke om atypisk lungebetændelse ætiologi, derfor er det nødvendigt at tage hensyn til det høje niveau af resistens over for det.

Hemomitsin (azithromycin) - makrolid antibiotikum, en af ​​mekanismerne heraf

er at inhibere syntesen af ​​ribonukleinsyre i forlængelsestrinnet

følsomme mikroorganismer. Det binder reversibelt til 505-underenheden af ​​ribosomer, hvilket

fører til blokering af transpeptidase- eller translokationsreaktioner. Det har et bredt spektrum af antimikrobiel aktivitet, herunder grampositive og gramnegative patogener af luftvejsinfektioner, actinomyceter, Mycobacterium, atypiske lungebetændelse patogener. Halveringstid varighed - 68 timer (signifikant større end for erythromycin og clarithromycin).

Parenteral administration af antibiotika på ambulant basis har ikke

bevismæssige fordele frem for oral. Hos unge patienter (yngre end 60 år) med

i fravær af signifikante comorbiditeter, ceftriaxon eller

benzylpenicillinprocaine / m. Ceftriaxon anbefales til patienter 60 år og ældre.

(Hazaran) i / m. Måske en kombination af disse stoffer med makrolider eller doxycyclin.

Hvordan er antibakteriel terapi for lokalt erhvervet lungebetændelse?

Antibiotikabehandling af samfundserhvervet lungebetændelse er i øjeblikket en af ​​de mest effektive metoder til at fjerne patogene organismer fra lunger og bronkier, dybe væv, og nogle gange jomfruhinden. Ifølge statistikker tilskrives ca. 75% af antibiotika tilfælde af respiratoriske infektionssygdomme. Det skal bemærkes, at lungebetændelse refererer til spredningen af ​​respiratoriske sygdomme, der oftest udvikler på baggrund af nederlaget var den bakterielle mikroflora, så det er meget vigtigt at vælge medicin til at løse en bestemt type af mikroorganismer.

I betragtning af at antibiotisk behandling af erhvervet uden lungebetændelse, som er udpeget af læger selv i milde former af sygdommen, har ført til fremkomsten af ​​bakterier resistente over for medicin terapi, i øjeblikket hovedparten af ​​Pulmonologer insistere på at ændre tilgange til antibiotikabehandling af lungebetændelse, hvilket indikerer, at recepter bør være mere rationel.

Etiologi af lokalt erhvervet lungebetændelse

Efter en detaljeret undersøgelse af årsagerne til erhvervet lungebetændelse fandt, at den mest almindelige form for lungebetændelse, der opstår fra spredning af såkaldte mikroflora i de øvre luftveje af ikke-steril, dvs mikroudsugning indhold i nasale respiratoriske afdelinger i åndedrætsorganerne.

Aspiration af det inficerede indhold af nasopharynx i luftvejene i lungerne er en af ​​hovedmekanismerne for spredning af mikroflora, hvilket kan forårsage betændelse i lungerne. I sjældne tilfælde er en hæmatogen metode til at sprede patogen mikroflora muligt. Af de mange forskellige mikroorganismer, der lever i nasopharynx, er kun få, der kan provokere udviklingen af ​​lungebetændelse. Den mest almindelige erhvervslivet lungebetændelse udvikler sig, når lungevæv beskadiges af sådanne mikroorganismer som:

• Streptococcus pneumoniae;
• streptococcus;
• mycoplasma;
• Klebsiella;
• klamydia;
• legionella;
• enterokokker;
• stafylokokker;
• hemophilus bacillus;
• Staphylococcus aureus.

Andre patogener af lungebetændelse er ret sjældne. Derudover er det i nogle tilfælde umuligt at bestemme typen af ​​patogen selv når man gennemfører baccose sputum. Rationel antibakteriel behandling af lokalt erhvervet lungebetændelse kræver en række undersøgelser for at identificere årsagsmidlet, da kun den behandlende læge kan vælge de mest sikre og effektive antibiotika.

Antibiotika til behandling

I betragtning af at den tankeløse brug af antibiotika ikke kun kan føre til fremkomsten af ​​nye stammer af patogene mikroorganismer, men også forårsage betydelig skade på patientens krop, mange læger siger, at for at anvende sådanne kraftige lægemidler er kun mulig efter en omfattende evaluering af den menneskelige tilstand. Sagen er, at i tilfælde af mild sygdom i denne sygdom kan den helt elimineres uden brug af antibakterielle midler.

Således bør antibiotika ordineres ikke kun på basis af den specifikke patogene mikroflora, men også på sværhedsgraden af ​​lokalt erhvervet lungebetændelse. I øjeblikket er der mange typer af antibiotika, hvoraf nogle har et bredt virkningsspektrum, mens andre kan anvendes i identifikationen af ​​et agens, der forårsager inflammation i lungen. De mest almindeligt anvendte antibiotika til lokalt erhvervet lungebetændelse omfatter:

1. Clarithromycin.
2. Amoxicillin.
3. Ampicillin.
4. Oxacillin.
5. Penicillin.
6. Cefuroxim.
7. Ceftriaxon.
8. Cefaclor.
9. Cefazolin.
10. Cefotaxim.
11. Erythromycin.
12. Spiramycin.
13. azithromycin
14. Ciprofloxacin.
15. Rifampicin.
16. Midecamycin.
17. Doxycyclin.

Valget af stoffer og udviklingen af ​​deres diæt kan kun udføres af en kvalificeret læge. Under den antibakterielle behandling af lokalt erhvervet lungebetændelse kan gentagen udskiftning af lægemidler være nødvendig, hvis sygdomsfremkaldende middel viser tegn på lægemiddelresistens.

Udvælgelse af stoffer

På trods af at der er mange typer af antibiotika, der kan bruges i behandlingen af ​​erhvervet lungebetændelse, skal det bemærkes, at effektiviteten af ​​et lægemiddel afhænger af, hvilken type mikroorganisme provokeret betændelse i lungevævet.

I hjemmet er det umuligt at selvstændigt afgøre, hvilke typer organismer der fremkaldes lungebetændelse, så det er umuligt at vælge den mest acceptable type antibiotika.

Når det bekræftes af laboratoriemetoder for lungebetændelse fremkaldt af pneumokokker, gives der som regel behandling med lægemidler relateret til aminopenicilliner og benzylpenicilliner.

I betragtning af farmakologiske egenskaber hos forskellige lægemidler, der tilhører disse grupper, er amoxicillin mere foretrukket end ampicillin, da dette lægemiddel absorberes bedre i væggene i mave-tarmkanalen. I tilfælde af resistive pneumokokformer kan makrolidantibiotika anvendes effektivt, herunder erythromycin og azithromycin. Fluoroquinolon antibiotika til pneumokokinfektioner anvendes som regel ikke på grund af deres lave styrke med hensyn til disse mikroorganismer.

Med udviklingen af ​​lungebetændelse på baggrund af skader på vævene i lungerne med en hæmofil stang, anvendes aminopenicilliner normalt som medicinsk terapi. Hvis patienten bekræfter Hemophilus bacillus-stammer, der er resistente over for standard antibakteriel terapi, kan 2. generations cephalosporiner ordineres for at undertrykke væksten af ​​antallet af patogene mikroflora. Desuden kan antibiotika, der tilhører kategorien af ​​fluorquinoloner, anvendes effektivt, da hæmofile baciller sjældent har udtalt resistens over for dem. Macrolider til behandling af lungebetændelse fremkaldt af en hæmofil bacillus, som regel, anvendes ikke på grund af deres lave effekt.

Ved bekræftelse af lokalt erhvervet lungebetændelse fremkaldt af Staphylococcus aureus, foreskrives de såkaldte nyeste "beskyttede" aminopenicilliner samt 1. eller 2. generations cephalosporiner. Med mindre almindelig chlamydial og mycoplasma lungebetændelse er tetracyklin-antibiotika og makrolider som regel effektive. Disse patogener erhverver sjældent modstand over for de præsenterede antibiotika, men hvis et sådant fænomen forekommer, kan antibiotika, der tilhører fluoroquinolongruppen, endvidere anvendes.

Til behandling af lokalt erhvervet lungebetændelse, som skyldes legionella, anvendes der som regel et lægemiddel som erythromycin, men andre antibiotika, der tilhører gruppen af ​​makrolider, kan anvendes. Derudover kan behandling med makrolider suppleres med rifampicin. Derudover er legionella lungebetændelse, fluorquinoloner, ofloxacin og ciprofloxacin ret effektive.

Når der opdages lungebetændelse forårsaget af enterobakterier, ordineres tredje generationens cefalosporiner normalt, men forskellige behandlingsregimer og antibiotikaselektion er mulige, da disse mikroorganismer hurtigt bliver resistente mod antibakteriel terapi.

De fleste patienter foretrækker at tage antibiotika i tabletform, da denne metode til administration af lægemidler er den mest hensigtsmæssige. Faktisk kan antibiotika administreres ikke kun oralt, men også parenteralt, det vil sige intravenøst. Som regel foreskrives antibakterielle lægemidler i form af tabletter i ukomplicerede tilfælde af lungebetændelse hos patienter i alderen 14 til 45 år. I tilfælde, hvor der er en kompliceret lungebetændelse eller andre sygdomme i lungerne, der gør lungebetændelse dødeligt bekræftet, kan intravenøse antibiotika indikeres.

Derudover kan en indikation for intravenøs antibiotika være en alder af patienten, som spædbørn og ældre, især dem, der har lidt et slagtilfælde og er tvunget til konstant at være i sengen, kan brug af antibiotika i pilleform forårsage betydelig skade. Faktum er, at i personer, der tilhører denne kategori, tager vi antibiotika i form af tabletter, der kan forårsage forstyrrelse af mave-tarmkanalen. I nogle tilfælde tillades antibiotikabehandling for samfundsmæssig erhvervet lungebetændelse, hvor antibiotika først administreres intravenøst, og efter at have nået en bestemt positiv dynamik, kan der skifte til piller. De vigtigste symptomer, der gør det muligt at skifte fra parenteral indgift af antibiotika til oral administration, omfatter følgende symptomer på positiv dynamik:

• reduceret hosteintensitet;
• reducerer mængden af ​​sputum
• reduceret dyspnø;
• normalisering af kropstemperaturen.

I de fleste tilfælde er overgangen fra parenteral til oral administration af antibiotika også mulig inden for 2-3 dage efter behandlingens start selv hos patienter med svær lungebetændelse.

Varighed af terapi

På trods af at brugen af ​​antibiotika i de fleste tilfælde af lungebetændelse hos mennesker i forskellige aldre er en fuldt berettiget behandlingsmetode, er disse stoffer imidlertid ganske aggressive og skal anvendes med stor forsigtighed. Hvis der er en ukompliceret form for lungebetændelse, anbefales det at anvende antibiotikabehandling i ca. 3-4 dage, indtil patientens kropstemperatur normaliserer. I fremtiden kan du nægte at modtage antibiotika og kun bruge de stoffer, der er nødvendige for sputumafgivelse, eliminering af hoste og andre symptomatiske manifestationer.

Samtidig bør lungebetændelse forårsaget af mycoplasma, chlamydia og legionella, antibiotikabehandling på grund af risikoen for gentagelse af infektion, vare mindst 2-3 uger afhængigt af sygdommens form. Kun en læge baseret på kliniske studier nøjagtigt kan bestemme den nødvendige varighed af behandlingen med antibakterielle stoffer, så selv med forekomsten af ​​synlig forbedring af patienten skal komme de følgende metoder til at opdatere tilstand af lungerne og korrektionskredsen fælles lægemiddelterapi.

Behandling af lungebetændelse - antibakteriel terapi

Udvælgelse af indledende antibiotikabehandling hos ambulante patienter

Anbefalinger til den empiriske behandling af lungebetændelse hos ambulante patienter fremgår af tabel 11.

Blandt patienter, der kan modtage behandling på ambulant basis, er der 2 grupper, der afviger i den etiologiske struktur og taktik ved antibakteriel terapi af lokalt erhvervet lungebetændelse (VP).

Hos patienter i den første gruppe kan der opnås en tilstrækkelig klinisk effekt ved anvendelse af orale lægemidler.

Aminopenicilliner, herunder beskyttede (amoxiclav), anbefales som valgmiddel. Respiratoriske fluorquinoloner samt makrolidantibiotika anbefales som alternative midler. Macrolider bør ordineres i tilfælde af intolerance over for beta-lactamase antibiotika, eller hvis en atypisk ætiologi af sygdommen (mycoplasma, chlamydia) er mistænkt.

Hos patienter i den anden gruppe kan der også opnås en tilstrækkelig klinisk effekt ved at ordinere orale antibiotika. Da sandsynligheden for, at gramnegative mikroorganismernes etiologiske rolle øges, anbefales beskyttede aminopenicilliner eller cefalosporiner af II-III-generationer som førstegangs-lægemidler.

Det er muligt at foretage en kombinationsbehandling med beta-lactam og makrolider i forbindelse med den hyppige mycoplasma og chlamydial etiologi af lungebetændelse. Et alternativ til denne kombination er brugen af ​​fluoroquinoloner med øget anti-pneumokok aktivitet (levofloxacin, moxifloxacin).

Tabel 11. Antibakteriel behandling af lungebetændelse hos ambulante patienter

Bestemmelse af sværhedsgraden og valget af at starte antibiotikabehandling hos hospitaliserede patienter med lokalt erhvervet lungebetændelse

Ved indlæggelse af en patient til et ambulant hospital er det først og fremmest nødvendigt at vurdere sværhedsgraden af ​​patientens tilstand og bestemme hvor han skal behandle sig (terapeutisk afdeling eller intensivhjælpsenhed og intensivafdeling).

Isolering af patienter med svær lungebetændelse i lokalsamfundet i en separat gruppe er ekstremt vigtig, da der er stor dødelighed, ofte forekomsten hos disse patienter af alvorlige comorbiditeter, især sygdommens ætiologi og særlige krav til antibiotikabehandling. Ved lungebetændelse i lokalsamfund er det ekstremt vigtigt at foretage en hurtig vurdering af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand for at identificere patienter, der kræver akut intensiv pleje.

Alvorlige CAPs omfatter normalt tilfælde af sygdom, der kræver behandling i ICU. Denne definition beskriver imidlertid ikke helt denne betingelse, da der i forskellige lande normalt er forskelle i kriterierne for indlæggelse af patienter med bronchopulmonal patologi i ICU. Mere præcis er følgende definition af tung ip.

Alvorlig CAP er en speciel form for sygdommen hos forskellige etiologier, der manifesteres af alvorlig respirationssvigt og / eller tegn på alvorlig sepsis eller septisk shock, der er kendetegnet ved en dårlig prognose og kræver intensiv behandling.

Kriterier for svære forløb i EP fremgår af tabel 12.

Tilstedeværelsen af ​​hvert af disse kriterier øger risikoen for uheldigt sygdomsudfald signifikant.

I tilfælde af kliniske eller laboratorie tegn på alvorlig CAP eller symptomer på alvorlig sepsis anbefales det at behandle patienten i ICU.

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Gram-negative bakterier forårsager den hyppigste alvorlige CAP. Sammen med dette er data givet, at i 30% af den samfundsmæssige erhvervede svær lungebetændelse udskilles S. pneumoniae og i 15% - Legionella.

Tabel 12. Kriterier for svær lungebetændelse i lokalsamfundet

MJ Fine et al. analyseret dødelighed i lokalt erhvervet lungebetændelse afhængigt af det isolerede patogen (tabel 13).

Tabel 13. Dødelighed i lokalt erhvervet lungebetændelse

Således fører S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa oftest til svær grad af lokalt erhvervet lungebetændelse.

Valget af antibiotikabehandling i første fase er baseret på en empirisk tilgang til at klarlægge sygdommens ætiologi, da forsinkelsen med at foreskrive antibiotika allerede i 8 timer fører til en signifikant stigning i dødeligheden.

På hospitaliserede patienter er der et mere alvorligt forløb i EP, så det er tilrådeligt at starte behandling med parenteral (sædvanligvis intravenøs) administration af antibiotika. Efter 3-4 dages behandling er det muligt at skifte fra parenteral til oral administration af antibiotika, indtil den fulde behandling af antibiotikabehandling er afsluttet, når den kliniske virkning opnås (normalisering af kropstemperaturen, reduktion af sværhedsgraden af ​​forgiftning og andre symptomer på sygdommen).

Tilstand af antibiotikabehandling i det første trin bør dække de mest almindelige forårsagende midler af alvorlig CAP - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (beta-lactamer eller fluoroquinoloner), og Legionella pneumophila og andre atypiske patogener (makrolider og fluorquinoloner). I alle udenlandske og indenlandske anbefalinger indebærer det oprindelige antibiotikabehandlingsregime recepten af ​​parenteral III-genereret cephalosporin i kombination med parenteral administration af makrolidantibiotika eller en hæmmer af beskyttet aminopenicillin i kombination med et makrolidantibiotikum.

I øjeblikket, måske holde monoterapi: et kontrolleret klinisk forsøg har vist, at fluoroquinoloner med øget respiratorisk aktivitet antipnevmokokkovoy (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin) er ikke så effektiv som standard kombination med beta-lactam makrolid med svær samfundserhvervet lungebetændelse. Anvendelsen af ​​tidlige fluoroquinoloner (ciprofloxacin og andre) er uberettiget på grund af deres lave aktivitet mod det hyppigste patogen, S. pneumoniae.

Doseringsregimen af ​​antibakterielle lægemidler til behandling af svær lokalt erhvervet lungebetændelse bør også være strengt standardiseret (tabel 14).

Varigheden af ​​antibiotikabehandling af svær lokalt erhvervet lungebetændelse er 10 til 14 dage, med etableret lungebetændelse etiologi, 21 dage. Ved stafylokok lungebetændelse eller lungebetændelse, kompliceret ved destruktion eller abscessdannelse, bør varigheden af ​​behandlingen være 14-21 dage.

Doseringsregimen for antibiotika til CAP er præsenteret i tabel 15.

Tabel 14. Programmet for empirisk antibiotikabehandling af svær lokalt erhvervet lungebetændelse

Tabel 15. Doseringsregime for primære antibakterielle lægemidler til lokalt erhvervet lungebetændelse hos voksne

Anbefalinger til behandling af patienter med nosokomiel lungebetændelse

Anbefalinger til den empiriske antimikrobielle behandling af nosokomiel lungebetændelse (NP) er til en vis grad betinget. Planlægning af en sådan behandling bør baseres på lokale data om den etiologiske struktur af nosokomielle infektioner i denne særlige afdeling og hyppigheden af ​​spredning af antibiotikaresistens blandt de vigtigste patogener.

Når man vælger et antibakterielt lægemiddel til at starte empirisk terapi, er det nødvendigt at tage hensyn til faktorer, der påvirker sygdommens ætiologi. Med nosokomiel lungebetændelse i de generelle afdelinger omfatter disse faktorer primært sygdommens tid og sværhedsgrad, tidligere antibiotikabehandling, tilstedeværelsen af ​​comorbiditeter. Under hensyntagen til disse faktorer er der blevet formuleret generelle anbefalinger om valget af det indledende regime for antibiotikabehandling for NP i de terapeutiske og kirurgiske afdelinger (tabel 16).

Anbefalede antibakterielle behandlingsregimer NP er ikke dogmatiske og permanente.

De vigtigste årsagsmidler til nosokomiel lungebetændelse er aerobic gram-negative bakterier og stafylokokker. Tidligere er udsat for disse mikroorganismer administreres aminoglycosider (gentamicin, amikacin et al.), Nu, som det fremgår af tabel 16, de foretrukne lægemidler er III-generations cephalosporiner (ceftazidim, cefotaxim, ceftazidim og andre.), Der er mere aktive på gram flora og stafylokokker og har ikke oto- og nefrotoksicitet.

Lægemiddelterapi for levering af nosokomiel pneumoni er cefepim - IV generations cephalosporiner med høj naturlig aktivitet mod mange gram-negative organismer (herunder Pseudomonas aeruginosa), såvel som grampositive kokker (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).

I modsætning til andre cefalosporiner trænger den bedre og hurtigere gennem den ydre membran af gram-negative bakterier, inducerer i mindre grad kromosomale in-lactamaser og viser god modstand over for dem.

I denne forbindelse udvikler de kliniske stammer af enterobakteriernes modstand mod cefepim langsomt end til cephalosporiner fra tredje generation. Normalt er det ordineret i 2 g intravenøst ​​hver 12. time.

Tabel 16. Programmet for empirisk antibiotikabehandling af NP i generelle kontorer

Patogenernes art afhænger i vid udstrækning af betingelserne for forekomsten af ​​nosokomiel lungebetændelse. I almindelige afdelinger er lungebetændelse hyppigere forårsaget af enterobakterier (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) og stafylokokker, sjældent pneumokokker. I disse tilfælde er cephalosporiner fra II-III generationerne foreskrevet kombinationen af ​​oxacillin (cloxacillin, dicloxacillin) med gentamicin eller andre aminoglycosider (amikacin, tobramycin, kanamycin).

I tilfælde af lungebetændelse i en intensiv overvågning, intensivafdelinger, samt i intuberede patienter på mekanisk ventilation og genprøvning bronkoskopi, udover disse patogener, den forårsagende faktor ofte handle bakterierne af slægten Pseudomonas, som omfatter, især Pseudomonas aeruginosa.

I disse tilfælde er de valgte lægemidler cephalosporiner af 4. generation, resistente over for virkningen af ​​y-lactamase gram-negative bakterier. Også effektivt er carbenicillin (2-4 g hver 4-6 timer intramuskulært eller intravenøst), ticarcillin (1-2 g hver 4-6 timer intramuskulært eller intravenøst), piperacillin (2-4 g 4-6 gange intravenøs dag eller intramuskulært) og imipenem / cilastatin (0,5 g hver 6 timer intravenøst ​​eller 0,5-0,75 g intramuskulært 2 gange dagligt), som i alvorlige tilfælde anvendes i kombination med aminoglycosider eller cephalosporiner III generation, og med den ineffektive kombination af denne kombination tilføjer den tredje komponent - dioxidin.

Ticarcillin er et halvsyntetisk penicillin med et bredt spektrum af virkninger, men det har en mere udtalt virkning på Puspacillus-bakterien end carbenicillin og piperacillin. Azclocillin, mezlocillin og fluoroquinoloner er yderst aktive mod gram-negative bakterier, herunder pseudomonas bacillus.

I etiologien af ​​aspirationspneumonier, som ofte observeres hos patienter med nedsat bevidsthed og neurologiske lidelser, deltager i tillæg til enterobakterier, pseudomonasbaciller og stafylokokker, gram-positive og gram-negative anaerober. I disse tilfælde har cefalosporiner fra fjerde generation eller aminoglycosider i kombination med metronidazol den mest udtalte virkning (0,5 g 3 gange om dagen i munden eller 0,5 g intravenøst). Azclocillin, mezlocillin og piperacillin i kombination med metronidazol er også effektive. I fravær af ovenstående antibiotika kan clindamycin (lincomycin) vancomycin ordineres.

På grund af det faktum, at patogener af nosokomiel pneumoni ofte resistente over for naturligt antibiotikum, at behandle dem i stigende omfang benyttes fluorquinoloner (ofloxacin, pefloxacin, eller ciprofloxacin), som først indgives parenteralt sygdomme, og afsluttede lægemiddelbehandling indtagelse. Augmentin, amoxiclav, unazin er meget effektive.

Et optimalt antibiotikum til behandling af svær hospital lungebetændelse forårsaget af gram-negativ eller blandet (gram-negativ og gram-positiv) flora, herunder dem, der involverer Staphylococcus aureus og anaerober, betragtes som imipenem / cilastatin. Det er fastslået, at imipenem har det mest universelle aktivitetsspektrum, som omfatter langt størstedelen af ​​patogene mikroorganismer; På grund af sidekædenes usædvanlige stereoposition er den desuden godt beskyttet mod mikrobiel beta-lactamase, i forbindelse med hvilken mikrober sjældent udvikler resistens over for imipenem / cilastatin.

Signifikante træk ved ætiologien har lungebetændelse, udviklet hos patienter med svære somatiske sygdomme. Lungebetændelse hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD) og bronkiektasi ofte forårsaget af pneumokokker eller streptokokker i kombination med gramnegative flora, især Haemophilus influenzae. De valgte lægemidler i disse tilfælde er ampicillin og cephalosporiner II generation (cefaclor, cefamandol), anvendelsen af ​​chloramphenicol er også berettiget.

Foreninger af gram-positiv og gram-negativ flora er karakteristiske for lungebetændelse, som er udviklet hos ældre og senile patienter med diabetes, alvorlig hjerte- og nyresvigt. I disse tilfælde foretrækkes ampicillin (1-2 g intramuskulært eller intravenøst ​​hver 4-6 timer) eller amoxicillin (0,75 g intravenøst ​​hver 8. time), som er tæt på ampicillin i det antibakterielle spektrum, men har en mere udtalt bakteriedræbende aktivitet.

Endnu mere effektive kombinationer af halvsyntetiske penicilliner med clavulansyre eller sulbactam: augmentin (amoxiclav) 1,2 g intravenøst ​​hver 6. time, unazin, timentin. Azclocillin, mezlocillin, ampioks er også ordineret, og i fravær af virkningen af ​​disse lægemidler er cephalosporiner af II-III generationerne fluorquinoloner. Det er vigtigt at huske, at penicillin og makrolider i sekundær lungebetændelse, især udviklet mod baggrund af kroniske uspecifikke lungesygdomme, ofte er ineffektive.

Ætiologien for lungebetændelse hos patienter med forbrændinger og undergik kirurgi på brystet, maven, og urinvejene oftest forbundet med gramnegative bakterier, især Pseudomonas aeruginosa, ofte i kombination med grampositive planter (staphylococcus, streptococcus, pneumococcus). I denne situation begynder behandlingen med halvsyntetiske penicilliner med et bredt spektrum af virkninger (carbenicillin, ampicillin, augmentin osv.). Et alternativ til disse antibiotika er III generation cephalosporiner, og i fravær af en effekt, som normalt er forbundet med multiresistensen af ​​mikroflora, respiratoriske fluorquinoloner.

Patienter med alvorlige primære eller sekundære immundefekter, herunder hos kræftpatienter i cytotoksiske lægemidler, og massive doser af glukokortikoider, i HIV-infektion i ætiologien for lungebetændelse, foruden gramnegative bakterier og grampositive coccal flora, den vigtigste betydning Pneumocystis, CMV og forskellige svampe ( Candida, Aspergillus).

Behandling begynder med antibiotika af nye generationer (augmentin, cephalosporiner af III-IV generationer). Bactrim, rifampicin, gentamicin anbefales til eksponering for pneumocystis. Amphotericin B kombination med ketoconazol anvendes som svampedræbende stoffer. Augmentin, III-IV generation cephalosporiner, aminoglycosider er ordineret til behandling af lungebetændelse, der udvikles på baggrund af neutropeni.

Som regel er NP-terapi af en kombineret karakter, 2-4 lægemidler aktive mod gram-negative og gram-positive patogener anvendes samtidigt.

Vi anbefaler følgende kombinationer af antimikrobielle midler i NP-patienter:

- imipenem, 0,5 g intravenøst ​​efter 6 timer eller meropenem, 1 g IV ved 8 timer + vancomycin (15 mg / kg efter 12 timer);

- III-generations cephalosporiner med anti-purpuraseaktivitet (ceftazidim 2 g i / w efter 8 timer, cefoperazon 2 g i / v efter 6 timer) + amikacin 15 mg / kg i / v efter 24 timer + clindamycin 0,9 g i / om 8 timer + vancomycin 15 mg / kg hver 12. time

- IV generation cefalosporiner (cefepim 2 g IV ved 12 timer) + clindamycin 0,9 g IV ved 8 timer + vancomycin 15 mg / kg efter 12 timer.

- beskyttede penicilliner (piperacillin / tazobactam 4,5 g IV efter 6 timer eller ticarcillin / clavulanat 3,1 g IV ved 4 timer) + fluorquinoloner (ciprofloxacin 400 mg IV / 12 timer) eller amikacin 15 mg / kg i.v. efter 24 timer + vancomycin 15 mg / kg efter 12 timer.

Antibiotikabehandlingens varighed

Varigheden af ​​antibiotikabehandling er i gennemsnit 10-15 dage. Det øger i de tilfælde, hvor det er nødvendigt at vælge et antibiotikum baseret på resultaterne af kliniske data effekt og laboratorie hos patienter med midaldrende og ældre med alvorlige følgesygdomme, tilstedeværelsen af ​​komplikationer samt Legionella, Mycoplasma, Chlamydia og stafylokokker lungebetændelse, hvor varigheden af ​​behandlingen omkring 3-4 uger.

Kriterierne for aflysning af antibiotikabehandling er:

- Tilstedeværelsen af ​​normal kropstemperatur i 3-4 dage (kropstemperatur mindre end 37,5 ° C);

- manglende respirationssvigt (respirationsfrekvens 9 / l, neutrofiler mindre end 80%);

- eliminering af infiltrative ændringer på roentgenogrammet.

En urimelig stigning i antibiotikabehandlingens varighed øger sandsynligheden for sensibilisering af patienter, bidrager til aktiveringen af ​​betinget patogen flora og udviklingen af ​​superinfektion.

Afslutningsvis præsenterer vi nogle generelle principper for antibiotikabehandling for lungebetændelse.

Generelle principper for antimikrobiell behandling for lungebetændelse

1. Antimikrobiell behandling skal begynde straks efter diagnosen.

2. Det er nødvendigt at kende bivirkningerne af anvendte antibiotika og for at minimere muligheden for deres forekomst hos en patient. Specielt hos patienter med nedsat nyrefunktion og lever er antibiotika ordineret under hensyntagen til egenskaberne ved deres eliminering fra kroppen.

3. Til behandling er det nødvendigt at anvende som regel bakteriedræbende præparater. Før deres udnævnelse anbefales typiske sulfonamider, tetracyclin og andre bakteriostatiske stoffer ikke til typisk lungebetændelse derhjemme, da resistens over for pneumokokker, streptokokker og hæmophilusbaciller ofte observeres med disse lægemidler.

4. I tilfælde af lungebetændelse uden særlige indikationer anbefales det ikke at anvende aspirin, analgin og andre antipyretiske lægemidler på grund af deres negative virkning på den immunologiske status. På baggrund af brugen af ​​disse lægemidler er antibiotika mindre effektive, og lungebetændelse er tilbøjelig til et langvarigt forløb og giver ofte komplikationer.

5. Samtidig brug af bakteriedræbende og bakteriostatiske lægemidler, såsom penicillin og sulfonamider, penicillin og tetracyclin, anbefales ikke.

6. Antimikrobielle lægemidler skal indgives i tilstrækkelige doser og med den nødvendige administrationshyppighed, som bestemmes af lægemidlets halveringstid. Den bedste metode til at vælge en effektiv dosis er at estimere den mindste hæmmende koncentration (MIC) af et lægemiddel til et givet patogen. For effektiv behandling bør koncentrationen af ​​antibiotika i blodet være 2-3 gange eller mere højere end IPC. De doser, der anbefales af farmakopé, sikrer, at der kun skabes en sådan koncentration af lægemidlet. Reduktion af administrationshyppigheden, såsom indførelse af penicillin på ambulant basis 2-3 gange om dagen, sikrer ikke opnåelse af den krævede koncentration af antibiotika i kroppen.

7. Når der udføres antimikrobiel terapi, er det nødvendigt hver 2-3 dage, og for alvorlig lungebetændelse vurderer den dagligt dets effektivitet i henhold til kliniske data og ændrer om nødvendigt antibiotika. For at vælge et antibiotikum er det også nødvendigt at anvende laboratoriemetoder til at identificere patogenet og bestemme dets følsomhed overfor antibiotika.

8. Ved lungebetændelse anvendes forskellige metoder til administration af antibiotika. I alvorlige tilfælde af sygdommen begynder behandlingen med intravenøs administration af antibiotika, idet den kombineres med intramuskulær administration. Indtagelse af antibiotikumet indeni foretrækkes ved det endelige behandlingsstadium. Ved lungebeskadigelse af stafylokokker er udviklingen af ​​lungebetændelse på baggrund af purulent bronkitis og med langvarig lungebetændelse også endobronchiale administrationsveje.

9. Det er nødvendigt at straks annullere antibiotika, en gradvis reduktion i dosis af lægemidlet bidrager til udviklingen af ​​patogener modstand.

10. Hvis det er nødvendigt, anbefales det ikke at genoptage antimikrobiel behandling at bruge lægemidlet, som blev anvendt i de tidlige stadier af sygdommen.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.