Endoskopiske tegn på purulente processer i lungerne er meget ens og kan næppe betragtes som patognomoniske for en eller anden form for lungedannelse. Det vigtigste symptom på lungernes mest purulente sygdomme er endobronchitis, som varierer i sværhedsgrad, form og placering. Beskrivelsen af sit endoskopiske billede er baseret på registrering af følgende hovedelementer: 1) typen af slimhinden i luftrøret og bronkierne; 2) hemmelighedens karakter i bronkiernes lumen 3) elasticiteten af væggene i luftrøret og bronkierne 4) slimhindeblødning under instrumental palpation 5) Spurernes type og bevægelighed og mundingen af segment- og subsegmentale bronchi; 6) den type vaskulære mønster af slimhinden 7) typen og arten af foldning af slimhinden 8) Tilstedeværelsen af dystopi i luftrøret og bronkierne. I undersøgelsen under lokalbedøvelse er opmærksom på sværhedsgraden af hostrefleksen. At bestemme arten og intensiteten af de listede komponenter i det endoskopiske billede giver os mulighed for at bestemme den kvalitative side af den patologiske proces og bronchi og graden af spredning af inflammatoriske ændringer langs længden af bronchialtræet - dets kvantitative side.
Der er tre hovedformer af inflammatoriske læsioner af bronkierne, der på en eller anden måde er til stede i alle former for akutte eller kroniske suppurative processer i lungerne, lokaliseret i bronchialsystemet eller kommunikerer med det. Spredningen af inflammatoriske ændringer i alle bronchi af en eller begge lunger synlig gennem et bronchoskop i fravær af en visuelt påviselig distal grænse for slimhindebetændelse muliggør eksistensen af en- eller tosidet diffus endobronchitis. Delvist diffus endobronchitis adskiller sig fra det ved intactiteten af de øvre lobe bronchi i nærvær af diffuse inflammatoriske ændringer i andre dele af tracheobronchialtræet. Begrænset (lokal) endobronchitis er karakteriseret ved klart definerede grænser for inflammatoriske forandringer, der er lokaliseret i hoved- og lobarbronkierne, mens de segmentale og mindre grene er relativt intakte.
Denne klassifikation blev udviklet i relation til kronisk bronkitis som en nosologisk form, derfor var det nødvendigt med en vis modifikation af de ovennævnte definitioner for at kunne anvende den til at karakterisere andre lungesygdomme. Yderligere undersøgelse af egenskaberne af det endoskopiske billede af inflammatoriske sygdomme i bronkopulmonær systemet gjorde det muligt at tildele en særlig form for lokaliseret endobronchitis observeret når lungeabsces kommunikerer med hulrummet i bronkierne, drænet endobronchitis, som er karakteriseret ved tilstedeværelsen af inflammatoriske ændringer, der hidrører fra de perifere dele af en af det segmentale (subsegmental) bronkier og spredning i den proximale retning.
Det var også nødvendigt at udvide definitionen af partielt diffus endobronchitis, hvis kategori også omfattede former med overvejende læsion af de øvre lobe bronchi, som findes i nogle erhvervsmæssige støvede lungesygdomme. Kun betingelsen om fraværet af en synlig distal grænse af betændelse inden for de moderne bronkoskoperes løsningsmuligheder blev bevaret. På grund af de øgede synlighedsgrænser ved brug af fleksible glasfiberendoskoper måtte fortolkningen af begrænset endobronchitis ændres. Det faktum, at den nedadgående bronkitis, udvikling kvartsesoderzhaschey inhalation af støv, brug bronchofiberscope givet nogle patienter til at detektere en tilstrækkelig skarp distal kant af inflammation i subsegmental og undertiden mindre bronkiale grene. Disse former for endobronchial inflammation blev tilskrevet begrænsede endobronchitis, som adskiller sig fra diffus eller delvis diffusion ved tilstedeværelsen af den synlige distale grænse af inflammation, uanset niveauet.
Studiet af histologiske og cytologiske træk ved forskellige endoskopiske manifestationer af betændelse i bronkier tvunget til at vende tilbage til hovedsiden kvalitativt anderledes former endobronchitis, at bestemme, hvilke afspejler de morfologiske karakteristika: simple (bluetongue), purulent og atrofisk endobronchitis. De to første former afviger primært i udledningens natur - tilstedeværelsen af purulent sputum i bronkulens lumen, hvilket er af afgørende betydning, når man vælger taktikken ved endobronchial terapi. Der er ingen klare visuelle forskelle i tilstanden af bronchial slimhinden i disse former. Hovedelementerne i den inflammatoriske proces - ødem og hyperæmi i slimhinden, den øgede blødning og ændringer i det vaskulære mønster - er noteret i begge former og varierer kun i intensitet. Der er ingen klare morfologiske kriterier.
Den tredje form for endobronchitis, der er karakteriseret ved overvejende atrofiske ændringer i slimhinden, er mest almindelig ved lungesygdomme forårsaget af langvarig inhalation af kvartsholdigt støv og har et ret defineret endoskopisk billede. I denne form er der udtynding og tørhed af slimhinder, som det er strakt ud over den bruskagtige bronchus skelet udtalt relief bruskspidserne ringe og sunkne interchondral perioder, øget vaskulær mønster, øge repræsentationen krupnopetlistymi fartøjer med mangel af deres små grene, spidse udløbere, den relative udvidelse af lumenet af små bronkier, karakteristisk lille foldning, undertiden trabekularitet i slimhinden, ørkenen og udvidelsen af bronchiale kirtler, der ofte bliver til saltsyre krater-værdi tomme fordybninger i væggene i bronkierne (fig. 3.40). Med en lang proces er der en markant dystoni af de små bronchi og et fald i hostens refleks.
Undersøgelser af bronchocytogrammer og materiale opnået ved biopsi af bronchial slimhinden hos patienter med kronisk bronkitis af støv og infektiøs oprindelse tillod at bekræfte visuelle forskelle identificeret under bronchoscopy atrofisk endobronchitis. Især er blevet identificeret sådanne morfologiske karakteristika ved denne form, da reduktionen i antallet udskillende bægerceller og et basalt lag af celler, en signifikant stigning i indholdet af degenererede celler af bronkieepitel, forekomsten af histologiske tegn på atrofi og metaplastiske ændringer mucociliær epithel af varierende sværhedsgrad.
Nedenfor er en kort beskrivelse af de endoskopiske tegn på nogle former for suppurative lungesygdomme under hensyntagen til de vigtigste komponenter, der udgør det visuelle billede af endobronchial inflammation.
Akut ensom lungabscess (figur 3.41) er kendetegnet ved tilstedeværelsen af en "flammende" hyperæmi i området for dræningsbronkus. Farven på slimhinden er fra lyse rød til blålig-lilla med en violet nuance. I området med drænebronkus forekommer der markant hævelse af slimhinden, hvilket ændrer sig til moderat ødem i tilstødende områder. Spirerne af bronchi er afrundet, munden indsnævret på grund af ødem, lukker lumen af den segmentale bronchus og dets grene i abscessens område. Det vaskulære mønster i drænbronkus er ikke synligt, i resten af sektionerne udtrykkes det i varierende grad afhængigt af den intense betændelse. Sammenfoldningen af slimhinden reduceres, og i de mest berørte bronchi forsvinder fuldstændigt på grund af ødem. Hulrummet i bronkierne i den lukkede absces bestemmes ringe puruloid udledning, ved aftapning en byld - et andet antal af væske eller cremet pus, bronchiale vægge på pyo-nekrotisk film grå-grøn farve. Elasticiteten af bronchiale vægge reduceres i det mest berørte segment. Motiliteten i de betændte bronkiers mund reduceres, og i afløbsbranchen er fraværende.
Gangrenøs lungeabsesse karakteriseres af mere udpræget inflammatoriske ændringer i slimhinden i bronchi, som vokser, når den nærmer sig dræningsbronkusen, i hvilken region den synebolske slimhinde er dækket af snavsede falske fibrinøse overlejringer. Viskøs cremet pus med en ichorøs duft kommer konstant fra lumen af drænbronkusen, som pasta fra et rør. I de mest alvorlige tilfælde bliver indholdet i bronchi vandet, snavset grønt i farver, nogle gange indeholder de en blanding af fedtet ændret blod. Dramatisk øget blødning af slimhinden i området for dræning endobronchitis, og ofte i naboafdelinger. Ødemet i slimhinden er udtrykt i afløbsbronkusen og i de tilstødende bronkier, hvilket resulterer i, at det vaskulære mønster slettes, og bronchiale lumen bliver indsnævret. Sammenfoldningen af slimhinden er reduceret eller fraværende, konvergens af folder nær mundingen af drænbronkus er mindre almindelig.
Ved kronisk lunge absces forekomme inflammatoriske forandringer i slimhinderne i varierende sværhedsgrad - moderat pink hyperæmi og hævelse af det påvirkede segment af bronkialslimhinden (og undertiden hele delen), indtil mættet magenta farve med stagnerende skygge og udtalt ødem af slimhinden, som er den mest ændret afdrypning bronchus (bronchus). Aftapningsbronkierne er ofte spastisk indsnævret, granuleringer udvikles i deres lumen. Gulgrå eller snavset grønt udløber rigeligt fra munden af lobar- eller segmentbronkoen (Fig. 3.42), ofte øges udskillelsen af pus med respirationshastigheden. Konstant lækage af purulent udledning i de nedre dele af bronchetræet, især når abscessens lokalisering af abscessen forårsager udviklingen af kontaktbronkitis i andre dele af lungen og undertiden på den modsatte side. Med vanskeligheder med udstrømning af pus fra hulrummet er der en stigning i hævelse og hyperæmi i de berørte bronchi, et fald og fortykkelse af udledningen i dem.
Flere lungeabsorber følger sædvanligvis spildt purulent betændelse i bronkierne i en eller begge lunger, mest intenst udtrykt i zonen af den destruktivt ændrede lap. Afhængig af dræningens art varierer mængden og kvaliteten af indholdet i bronkierne, som, når gangren i lungen bliver skummende, har en grågrøn eller brun skygge og en ekstremt fedtet lugt af en rottende tand. Slimhinden i bronkierne i begge lunger bliver sløv, i farve, i sporerne er der krydsår. Grov langsgående foldning kan forekomme, bronchial vægton reduceres skarpt.
- Bronkoskopi. Atrofisk tracheobronchitis.
3.41. Bronkoskopi. Akut lungeabscess.
- Bronkoskopi. Kronisk lungeabsesse.
- Bronkoskopi. Bronchiektasis af den nedre del af venstre lunge: Forøget blødning af slimhinden og fænomenet purulent endobronchitis.
Primær bronchiektasis er karakteriseret ved tilstedeværelsen af delvist diffus purulent endobronchitis, hvilket er mest udtalt i området af den berørte lunge. Slimhinden i remissionfasen er lyserød, undertiden lys rød, moderat edematøs. I fasen med exacerbation forøges hyperæmi og ødem i slimhinden ikke kun i området for bronchiectasis, men også i nabokilderne. Den nærmeste grænse af betændelse bevæger sig i den centrale retning. Farveområdet er fra lyse rød til grå-rød med en blålig tinge. Ulceration kan forekomme på slimhinden. Blødning ved dens værktøj palpering forøget, hvilket resulterer i forekomst af blødning (fig. 3.43) og blødning ved fjernelse elektriske pumper bronkier indhold, hvis karakter varierer fra seropurulent til ihoroznym afhængigt af fasen af inflammation. Under eksacerbation kan mængden af udladning i begyndelsen falde. Slaget på samme tid bliver mere tæt og purulent, purulent "trafikpropper" vises i lumens af lobar og segmentale bronchi. Efterhånden som dræningen forbedres, bliver de purulente indhold i bronchi mere væske, mængden øges, og luftbobler bliver appetased - et symptom på ekspansion af de distale bronchi. Munden af bronchi i området af bronchiectasis deformeret, uregelmæssigt formet, gabende. Deres vægge er lette, uklare. Motiliteten er reduceret eller fraværende. Spirerne af bronchi er tynde, i de små bronchi er trabeculariteten af slimhinden udtrykt. I den akutte fase på grund af øget ødem i slimhinden, er munden af bronchi smalle, sporer afrundede, og foldningen aftager.
Kronisk suppurativ bronkitis ledsages sædvanligvis af diffuse ændringer af slimhinden i form af en moderat udtalt hyperemi med en overvældende puffiness, især i nærvær af en spastisk komponent. De perifere dele af bronchi ser mest berørt. Under eksacerbation bevæger zone med inflammation i den proximale retning og fanger hovedbronkierne og luftrøret. Indholdet skarpt, purulent eller mucopurulent, viskøst og vanskeligt at aflade. Sputumpropper kan danne, der ligner bronchiale casts. Dette fænomen er mest udtalt i den såkaldte fibrinøse bronkitis, når patienten begynder at hoste op lange, grene casts, der gentages i form af et forgrenende bronkialtræ. Lignende indtryk kan udvindes fra bronchi under bronchoskopi (figur 3.44). Tonen i mursten af bronchi er kraftigt reduceret, ekspiratorisk sammenbrud af segment- og lobarbronkierne kan noteres ved fuldstændig lukning af deres vægge under hoste og tvungen udånding. Under en forværring øger hosterefleksen, en udbredt hyperemi af slimhinden fremkommer (figur 3.45), og hævelsen stiger.
Det endoskopiske billede af pleural empyema er meget forskelligartet og afhænger af sygdommens form, graden af ødelæggende forandringer i lungevævet og involveringen af bronchialtræet i processen. I de fleste tilfælde er der hævelse af bronchial slimhinden på den berørte side, "sletning" det normale mønster af brusk og blodkar. Med en forøgelse i puffiness er det svært at inspicere de små bronchi, hvor rynke af slimhinden noteres, tværgående en fremstår, og langsgående foldning forøges.
Deformation af munden af de små bronchi på grund af den ujævne fortykning af deres vægge (figur 3.46) er noteret. Åndedrætsmobilitet og bevægelighed i bronchiens mund reduceres eller forsvinder.
3.44. Forme af fibrinøs sputum fjernet fra bronkierør af en patient med fibrinøs bronkitis.
Indhold i bronchi manglende eller fraværende. I nærværelse af bronchopleural fistel og ødelæggelse af lungevæv udvikler drænebronkitis i den tilsvarende zone i bronchialtræet og spredes til nabokilderne afhængigt af intensiteten af inflammation.
- Bronkoskopi. Kronisk suppurativ bronkitis.
- Bronkoskopi. Empyema pleura.
- Bronkoskopi. En papillom i endepixationsområdet i luftrøret i et barn på 6 år.
Endoskopisk klassifikation af bronkitis
Hver af disse former for endobronchitis kan være en- eller tosidet, for at udtrykke en eller anden grad af betændelse.
Grad I: Svulmning i slimhinden svækker noget normalt brusk, sporer og mund af lobarbronkier. Foldningen bevares, det vaskulære mønster er sløret, men synligt på typiske steder. Moderat sekretion.
Grad II: Slimhinden, der dækker bronchiens sporer, er edematøs, glatter deres spidse kontur og brusk relief. Del-, segment- og subsegmentale flodmundinger er indsnævret, men deres undersøgelse er stadig muligt. Foldning er ikke udtalt, det vaskulære mønster er helt fraværende. Hypersekretion kræver gentagne forhåbninger for at fortsætte undersøgelsen.
Grad III: den rigelige hypersekretion forstyrrer undersøgelsen, kaliberen af de store bronchi er reduceret, således at røret i det stive bronkoskop holdes på niveauet for mellemproduktet og skæringspunktet for venstre lobarbronkier. At overveje de segmentale bronchi er kun mulig ved hjælp af et fibroskop, og endda med vanskeligheder.
Desuden er det nødvendigt at karakterisere bronchialtonen, graden af prolaps i membrandelen, dyskinesiens sværhedsgraden og dens udbredelse ved vurderingen af det endoskopiske billede.
Klassifikationen foreslået af J. Lemoine, som har bestået tidstesten, mistede sin polyvalens. Det viste sig, at støvbronkitis ikke er iboende i stigende, men i den nedadgående udviklingstype. Klassificeringen passer ikke til den såkaldte dreneringsendobronchitis - et udtryk, der ikke har et nosologisk substrat, men definerer totaliteten af tegn, der er detekteret i bronkier (bronkier), der dræner lungeabcesser. For kronisk lungebetændelse, i forståelsen af dette udtryk, ifølge definitionen af N. V. Putova (1978) afspejler de listede former for endobronchitis ikke altid det endoskopiske billede. Således under klassifikationen Lemoine forbliver akut og kronisk bronkitis, med en bemærkning om behovet for sidstnævnte slimhinde biopsi for at bekræfte diagnosen, og den såkaldte bottom-bronkitis, hvilket er tilfældet med primær bronkiektasi.
Det endoskopiske billede i forskellige former for ikke-neoplastiske lungesygdomme er vist nedenfor og blev udarbejdet ved at interviewe og studere udtalelser fra 6 bronchologer (med erhvervserfaring på mindst 10 år). Det var baseret på observationer af endoskopiske afdelinger af klinikker i fakultetkirurgi og terapi 1 MMI dem. Sechenov (2nd fakultet kirurgisk klinik) på grundlag af pulmonal Association 61 th Kommunehospitalet, Sverdlovsk lungetuberkulose center og afdeling i Sverdlovsk State Medical Institute, klinikken af erhvervssygdomme Arbejdsmiljøinstituttet Hygiejne og erhvervssygdomme i USSR Academy of Medical Sciences. Det viste sig, at visse kombinationer af de ovennævnte 8 karakteriserer tilstrækkeligt fuldt ud det forskellige endoskopiske billede af visse lungesygdomme.
Lungehypoplasi (cystisk):
1. Type af trakeal og bronkial slimhinde: lyserød, hyperemisk, undertiden med en lilla snit. I nogle tilfælde groft.
2. Hemmelighedenes type og kvalitet: purulent, mucopurulent. Ofte i form af klumper, godt mobil, når du trækker vejret. Hemmeligheden er flydende, flydende.
3. Elasticiteten af væggene i luftrøret og bronkierne: reduceret.
4. Blødning af slimhinden med instrumental palpation: ofte ikke ændret, nogle gange forøget.
5. Type, mobilitet i mundene og Karin segmentale og subsegmentale bronchi: Multipel deformation af mundene, sporer udvides. Respiratorisk mobilitet reduceret. Sommetider munden gabende. Dyskinesi.
6. Type vaskulært mønster: deformeret, slettet, fraværende med hævelse af slimhinden.
7. Typen og arten af foldning af slimhinden: grov foldning af den membranøse del af bronchi indtil udseende af trabecularitet.
8. Dystoni: forhøjet på siden af hypoplasi.
Tracheabronchomegalia:
1. Udsigt over tracheal slimhinde og bronkier: Fra lysrosa til rød med moderat hyperæmi. Figurbrusk Trachea understreget. Fænomenet "tab af lys" i hovedbronkus, i hvert fald - i lobar.
2. Hemmelighedens type og kvalitet: Klumper af purulent sputum i folderne af interchondrale rum. Hemmeligheden er slimet, trang eller flydende.
3. Elasticiteten af væggene i luftrøret og bronkierne: reduceret. Ofte er der dyskinesi, især den membranøse del af den nedre tredjedel af luftrøret og hovedbronkierne, med prolapse i lumen.
4. Blødning af slimhinden under instrumental palpation: diffust forøget. Det kan ikke være.
5. Mundens type og mobilitet og den carina i segment- og subsegmentale bronkier: dyskinesi, åbningerne i segmentbronkierne svulmer kraftigt op med IV L. Lukkemængden af åbningerne i segmentbronkierne under udånding øges.
6. Type vaskulært mønster: normal eller forstærket. Injicerede skibe forårsager et patchy mønster af slimhinde.
7. Type og art af foldning af slimhinden: Grov langsgående foldning af membrandelen. Divertikulære-lignende fremspring.
8. Dystoni: Udtalt.
Diagnostiske og terapeutiske evner i moderne bronkoskopi
Om artiklen
Til citering: Ovchinnikov A.A. Diagnostiske og terapeutiske muligheder for moderne bronkoskopi // BC. 2000. №12. S. 515
Afdeling for kirurgiske sygdomme № 3 MMA. IM Sechenov
I dag, efter mere end hundrede år siden da, som "far til bronkoskopi" Gustav Killian endoskop er først indført i luftrøret og fjernes fra patienten indsugning knogle kød, bronkoskopi er en af de førende metoder til diagnosticering og behandling af luftvejssygdomme. De fleste lungesygdomme er på en eller anden måde relateret til patologien i bronchi. Luftledende stier giver adgang til alle dele af lungen, giver mulighed for at udføre et eller andet instrument og få en bred vifte af oplysninger om tilstanden af åndedrætsorganerne og også tilvejebringe en yderligere vej til administration af lægemidler til patologisk ændrede dele af lungen.
I udviklingen af bronchoskopi kan opdeles i tre faser. I begyndelsen, som begyndte i slutningen af XIX århundrede. og varede indtil slutningen af 50-erne af XX, blev bronkoskopi udføres under lokalbedøvelse, som regel ved hjælp af hårdt bronhoezofagoskopii, havde et dobbelt formål - undersøgelse af tracheobronchiale træet og spiserøret. Bronkoskopi fremskridt i denne periode bidrog væsentligt til arbejdet Ch.Jackson, J.Lemoine, A.Soulas, A.Olsen, N.Andersen, og i vores land - A.Delensa, V.Voyacheka, V.Trutneva, og A.Lihacheva M.Elovoy. Bronkoskopi i denne periode blev primært udført på de fremmede organer i luftvejene og blev udført hovedsageligt af otolaryngologer. Proceduren var meget traumatisk, patienter lidt hårdt.
Med fremkomsten og forbedringen af generel anæstesi begyndte lungekirurgi at udvikle sig aktivt, og indikationerne for bronkoskopi steg markant. Dette blev lettet ved oprettelsen af de endelige 50 - early 60s respiratoriske bronkoskoper (N.Friedel; R.Hollinger, G.I.Lukomsky), fik lov til at udføre en bronkoskopi under bedøvelse med en injektion myoplegia og lungeventilation der betydeligt lindre patienternes lidelser og gjort forskningen sikrere. Fremskridtet i bronchoskopi ved dette andet stadium af dets udvikling blev fremmet ved udseendet af linseteleskoper med direkte, lateral og retrograd optik, forskellige biopsiinstrumenter, ekstraktionsmidler, saks og elektrokoagulatorer. På dette stadium passerede bronkoskopi i thorakkirurgernes hænder.
En ægte revolution i bronchology og begyndelsen af det tredje, den moderne fase i udviklingen af bronkoskopi var oprettelsen i 1968 af den fleksible bronchofiberscope [1] anmeldelse af en mulighed for at besigtige den egenkapital, segmentær bronkier og subsegmentary alle regioner af lungerne, der producerer visuelt kontrolleret biopsi, medicinsk væske. Fibrobronchoscopy ændrede signifikant teknikken for bronchoskopi. Hun begyndte at udføre igen under lokalbedøvelse, næsten uden at forårsage ubehag i patienten. Bronchofibroskopi blev med succes udført på ambulant basis i pulmonologiske hospitaler og kontorer i intensivcentre. Det syntes at behovet for hårde bronchoskoper forsvandt for evigt. Imidlertid har oprettelsen af høj-energi medicinske lasere defineret en ny retning i bronchology-operativ endoskopi, og det krævede igen stive endoskoper. Derfor er der i brug af moderne bronkoskopi både fleksible og stive endoskoper og instrumenter, der gør det muligt at udføre en bred vifte af diagnostiske og terapeutiske manipulationer i luftrøret og bronkierne både under lokalbedøvelse og under generel anæstesi.
Indikationer for bronkoskopi
De vigtigste indikationer for bronkoskopi er afspejlet i tabellen. 1. De bør opdeles i diagnostisk og terapeutisk.
Tumorer i bronchi og lunger
Tumorer i bronchi og lunger
Tumorer i bronchi og lunger - en af de vigtigste indikationer for bronkoskopisk undersøgelse. I øjeblikket når verifikation af centralt beliggende endobronchialcancer næsten 100% og udføres ved hjælp af en visuelt kontrolleret biopsi med en tang. Det er sværere at diagnosticere den såkaldte "tidlige kræft", som også omfatter in situ tumorer. Fluorescerende chromobronchoscopy med indførelsen af specielle præparater, fotosensibilisatorer, hjælper med at identificere sådanne neoplasmer, som næsten er usynlige for det enkle øje [2, 3].
Diagnose af perifert placeret tumorer, især små størrelser, er også ret vanskelig, da det er meget vanskeligt at komme til sådanne tumorer gennem bronchi.
Deres biopsi udføres under kontrol af en røntgen-tv-skærm, og ud over tangen anvendes scarifier børster og kontrollerede curetter. Selv i erfarne hænder når kontrollen af perifere lungetyper sjældent 60-70% og i komplekse tilfælde kombineres med perkutan punkteringsbiopsi under kontrol af computertomografi (CT).
Diagnose af peribronchielt lokaliseret kræft, især i de tidlige stadier, kræver også stor dygtighed. Det er muligt at mistanke om tilstedeværelsen af en sådan tumor ifølge røntgen- og CT-data, og for dens verifikation kræves en punkteringsbiopsi af bronchusvæggen på et mistænkt sted ved anvendelse af en speciel nål. Således er alle mistænkelige i forbindelse med den onkologiske proces af mørknings- eller hulformationer i lungerne, basale eller lokaliserede på periferien, direkte indikationer for bronkoskopi og forskellige metoder til bronkoskopisk biopsi, hvis valg bestemmes af den læge, der gennemfører undersøgelsen.
Mediastinale neoplasmer og lymfadenopati
Mediastinale neoplasmer og lymfadenopati kan også fungere som indikationer for bronkoskopi. Med forstørrede paratracheale og bifurcation lymfeknuder og mediastinale tumorer placeret i umiddelbar nærhed af luftrøret, kan materiale til cytologisk forskning opnås ved hjælp af en transstraekal punkteringsbiopsi. Men ikke meget pålidelige resultater af denne forskning er nu ikke længere opfylder kravene i praksis og erstattet af bronkoskopiske teknikker kommer mere invasiv, men det er meget mere informativ teknikker: mediastinoscopy, ondartede mediastinoscopy [4, 5] og Videothoracoscopy [6]. De bør anvendes til tilfælde, hvor bronkoskopiske biopsiteknikker er ineffektive.
Diffuse lungesygdomme
Den samme tendens kan til en vis grad tilskrives diagnosen sygdomme, der involverer diffuse ændringer i lungemønsteret (de såkaldte diffuse lungesygdomme - LLD), som kræver morfologisk forskning til deres verifikation. Siden begyndelsen af 1970'erne, efter arbejdet i N. Andersen, er transbronchial lung biopsi, udført med et bronchoskop, blevet den førende diagnostiske metode til DZL [5]. Over tid viste det imidlertid sig, at det ved transbronchial lungbiopsi ikke altid er muligt at opnå nok lungevæv til succesfuldt at udføre differentiel diagnostik for en række DZL, især de ledsaget af fibroseprocesser i lungeparenchyma. Selv relativt mindre traumer tillader stadig transbronkial lunge biopsi metode til at være primær DZL endoskopisk diagnose, er det i stigende grad supplere torakoskopiske biopsi udføres ved anvendelse bidetang eller endostepplerov tætnende syet lungeparenkym mens afskære det ønskede afsnit af lungevævet størrelse [6].
Vigtige diagnostiske oplysninger i mange sygdomme i lungerne, og især i DLD, kan opnås ved at undersøge materialet opnået ved brug af bronchoalveolær lavage (BAL). Sidstnævnte er i dag en næsten obligatorisk undersøgelse til diagnosticering og behandling af sådanne LLD'er, såsom kryptogen fibrosering alveolitis og sarcoidose. Gentagne behandlinger af disse sygdomme giver BAL dig mulighed for at overvåge effektiviteten af behandlingen og bestemme dens prognose. Bronkoskopi og BAL er også indiceret i tilfælde af mistænkte svampesygdomme i bronchi (broncho-mycosis) og nogle parasitære sygdomme i lungerne (for eksempel ved pneumocystisk lungebetændelse).
Inflammatoriske processer i lungerne
Bronchoskop giver dig mulighed for at se dybt ind i luftvejene. Dette gør det muligt for patienter med faldende tracheobronchitis at bestemme den distale grænse for læsionen af bronchetræet og intensiteten af inflammation i den. Bronchoskopi er effektiv til at søge efter en dræningsbronkus i akutte lungeabcesser, samt i differentialdiagnosen af bakteriel suppuration og forfaldne kræft i nærværelse af et hulrum i lungen. Vanskelighederne ved absolut sterilisering af bronchofibroskoper vanskeliggør den mikrobiologiske diagnose af inflammation og kræver brug af specielle kappe katetre, der beskytter materialet opsamlet i bronkierne mod forurening ved indholdet af mund- og næseskaviteterne. Vores erfaring med bronkoskopi med patienter med akutte og kroniske inflammatoriske sygdomme i lungerne kan du give præference til brugen af stive bronkoskopi modtagelig for varme sterilisering metoder, hvis det er nødvendigt, mikrobiologisk diagnose af pulmonal suppuration.
Pulmonal blødning og hæmoptyse
Hvis du strengt følger den terminologiske logik, er hæmoptysis en manifestation, et symptom på lungeblødning. I praksis refererer lungeblødning (eller hemoptoe) til frigivelse af rent blod eller intenst blodig sputum ved hoste, og hæmoptyse (hæmofthiasis) er hosten op af sputum, tonet blod eller blodholdige striber. Der er således en kvantitativ forskel mellem hemoptoe og hæmofili [4, 5]. Både lungeblødning og hæmoptyse er direkte indikationer for diagnostisk bronkoskopi, da dette er den eneste måde at bestemme blødningskilden eller i det mindste den omtrentlige lokalisering.
Årsagerne til lungeblødning og hæmoptyse er ekstremt forskellige. Ud over den patologi tracheobronchiale træet og lungeparenkym blandt dem at være navngivne sygdomme og blodcirkulation organer, hæmoragisk diatese og kapillyarotoksikoz, lungeemboli, pulmonal endometriose og andre. Den relative hyppighed af disse grunde varierede over tid. Så i 30'erne og 40'erne var destruktive pulmonale tuberkulose i første omgang blandt alle årsagerne til lungeblødning. I øjeblikket er den mest almindelige årsag til hæmoptyse i pulmonology klinik er kronisk bronkitis ledsager bronchiectasis eller fokal fibrose, hvor foci af kronisk inflammation som følge af lavere strømning langs grenene af lungepulsåren udvikler overdreven vaskularisering på grund af udvidelse af bronkiale arterier og har multiple anastomoser mellem store og små kredsløbssirkler.
På grund af blodangreb fra bronchiale arterier i lungearteriets grene forekommer hypertension i lungernes mikrovaskulatur, som ikke kan modstå de skrøbelige vægge i små fartøjer, og blod trænger ind i luftvejene. Lignende mekanismer er også bemærket inden for området for lungevævs destruktion af specifik og uspecifik ætiologi. Når bronkoskopi i disse tilfælde ikke kan ses, kan blødningskilden som regel ikke ses, men det er helt muligt at bestemme dets mindst omtrentlige lokalisering, især hvis undersøgelsen udføres i højden af hæmoptyse. Dette er meget vigtigt for at bestemme hver enkelt patients behandlingstaktik.
Årsager til hæmofthis og hemoptoe, diagnosticeret hos patienter i brystkirurgisk afdeling er præsenteret i tabel. 2. Utvivlsomt var den alvorligste årsag til lungeblødning og hæmoptyse og er bronchiale tumorer og frem for alt kræft, som kun kan verificeres ved hjælp af bronchoskopi. Dette gør det muligt for os at konkludere, at bronkoskopi i alle tilfælde af lungeblødning og hæmoptyse er en obligatorisk undersøgelse, hvis hovedformål er at identificere eller udelukke en lunges ondartede neoplasma.
Blandt indikationerne for diagnostisk bronkoskopi bør den såkaldte terapeutisk resistente host også nævnes, dvs. hoste, der ikke reagerer på intensiv behandling i mindst 1 måned, hvis årsag forbliver uklar. Og selvom lungetumorer ifølge R.Irwin et al. [7], sjældent ledsaget af isoleret hostesyndrom (uden radiografiske manifestationer), giver vores erfaring med at undersøge hostende patienter [4, 5] os grund til at tro at bronkoskopi er en af de vigtigste undersøgelser i den omfattende diagnose af årsagerne til kronisk hoste.
Bronkoskopi spiller en vigtig rolle i differentialdiagnosen af kroniske obstruktiv lungesygdomme og svækket luftrør og bronchi, ledsaget af broncho-obstruktivt (asthmoid) syndrom. Først og fremmest drejer det sig om tumorer, fremmedlegemer (herunder endogent oprindelse - broncholitter) og cicatricial strenge i luftrøret og store bronchi, hvor røntgen symptomer kan være fuldstændig fraværende, og det kliniske billede ligner meget et astmaanfald [8, 9].
I tilfælde, hvor patienter har tegn på åndedrætsbesvær, som ikke arresteres på baggrund af moderne medicinsk behandling, vises der ofte en bronkoskopisk undersøgelse, der ofte afslører en eller anden organisk patologi i de store luftveje.
Ekstraktion af aspirerede fremmedlegemer
Ekstraktion af aspirerede fremmedlegemer
De terapeutiske muligheder for bronchoskopi har længe været begrænset til udvinding af aspirerede fremmedlegemer, og selv nu er det den eneste blodløse metode til at fjerne dem fra bronchi.
Udviklingen af fleksible ekstraktionsanlæg og den hidtil opnåede betydelige erfaring tyder på, at hovedparten af aspirerede fremmedlegemer hos voksne kan fjernes med et bronchofibroskop under lokalbedøvelse og endog på ambulant basis [5]. Imidlertid frembringer fremmedlegemer i luftvejene nogle gange de mest ubehagelige overraskelser for bronchologen, der tvinger til brug af generel anæstesi og hårde værktøjer og kræver af ham den maksimale koncentration af kræfter og færdigheder og undertiden inspiration.
Afløb af intrapulmonal purulent foci
Utvivlsomt er den terapeutiske virkning af bronchoskopi som en metode til dræning af intrapulmonal purulent foci, det være sig bronchiectasis eller lungeabcesser. Terapeutisk kateterisering af bronkierne under bronchoskopi muliggør ophævelse af en betydelig del af de intrapulmonale abscesshulrum [5], og langsigtet transnasal dræning [10] sikrer kontinuerlig indføring af antibakterielle lægemidler i hulrummet og frigør patienter fra gentagen bronkoskopi og kateterisering. Metoden til immunterapi i form af intrakavitær injektion af autolog makrofagssuspension [11] er udviklet, hvilket gør bronkoskopisk behandling endnu mere effektiv.
Kronisk obstruktiv bronkitis
Den terapeutiske rolle af bronchoskopi i kronisk obstruktiv bronkitis (COB) er traditionelt blevet reduceret til genoprettelse af luftvejslidelse med stimulering eller imitation af nedsat bronkialdræningsfunktion og lokal anvendelse af antibakterielle og sekretolytiske midler. Efter de første publikationer af A. Soulas og P. Monier-Kuhn, der beskrev behandlingsmetoden for patienter med kroniske uspecifikke lungesygdomme med et bronchoskop, blev der foreslået mange forskellige metoder til bronkoskopisk behandling af COPD. Nogle af dem blev efterladt som uprøvede ved praksis, andre tog et fast sted i arsenalen af terapeutiske midler hos patienter med sygdomme i bronchopulmonært system [5, 12].
På nuværende tidspunkt er den mest praktiske betydning i komplicerede former for COB sanitetsbronkofibroskopi, udført under lokalbedøvelse ved vekselkursmetoden med en frekvens på 1 til 2-3 dage. Varigheden af kurset afhænger af sværhedsgraden af den patologiske proces og effektiviteten af behandlingen og varierer fra 3 til 20 sessioner. Med sputumets purulente karakter og en betydelig mængde gennem bronchofibroskopkanalen i bronchi sættes 10 ml af en opløsning af kaliumfuragin opvarmet til kropstemperatur med 0,5-1% opløsning til bronchi, hvor der tilsættes 1-2 ml mucolytisk (ambroxol, acetylcystein).
Før fjernelse af bronchofibroskopet administreres antibiotika ind i bronkiernes lumen i en daglig dosis (i overensstemmelse med følsomheden af bronchiens mikroflora for dem). I nærværelse af purulent sputum med en ichorøs duft anvendes indlejringer af 1% dioxidinopløsning i en mængde på 5-10 ml. Ved afslutningen af proceduren placeres patienten skiftevis på hver side i 5-7 minutter, hvorefter de bliver bedt om at hoste op aktivt.
Fremkomsten af nye tekniske enheder afspejles i endobronchial behandling af inflammatoriske lungesygdomme. I publikationerne E.Klimanskaya, S.Ovcharenko, V.Sosyury og andre beskrives brugen af lavfrekvente ultralyd og stråling af ultraviolette og helium-neonlasere under terapeutisk bronkoskopi hos patienter med kronisk bronkitis og lungeunderlag, herunder hos børn. Forfatterne har opnået gode resultater ved anvendelsen af disse metoder, som efter deres mening bidrager til bedre sputumproduktion, øger koncentrationen af antibiotika i bronchi og forbedrer det lokale immunforsvar i luftvejene.
NE Chernekhovskoy og I.V. Yarema [13] opnåede en positiv effekt fra intra-bronchial anvendelse af T-activinimmunomodulatoren, som ifølge forfatterne bidrager til genoprettelsen af immunreaktiviteten af bronchial mucosa. Hos patienter med COB blev lægemidlet injiceret under bronkoskopi med en nål i slimhinden af lobar- og segmentbronkierne på steder med den mest synligt udtalt betændelse. I tilfælde af alvorlig betændelse i bronchi anbefalede forfatterne brugen af intrabronchial immunterapi i kombination med den endolymatiske indføring af antibiotika i interbronchiale sporer.
Afslutningsvis anser vi det for vores pligt at minde om, at rehabiliteringsbronkoskopi er en ret rå og traumatisk behandlingsmetode, og hos patienter med COB bør der udføres passende indikationer, som primært omfatter purulente komplikationer og en udpræget obstruktiv komponent af sygdommen. Det er ikke nødvendigt at udvide indikationerne for terapeutisk bronkoskopi hos patienter med serøse former for endobronchitis uden alvorlig bronchial obstruktion, hvor det er muligt at opnå gode resultater ved indånding, injicerbar eller oral indgivelse af terapeutiske lægemidler. Bronchoscopy er en "pistol" behandlingsmetode, og det er næppe værd at bruge, når "skydning på sparrows".
Bronchial astma alvorlig kursus
Med en betydelig ophobning af tykt, viskøst sputum i de distale bronchi i tilfælde af ineffektiv eksponering, som ofte observeres ved alvorlig bronchial astma, kan den terapeutiske lunge af bronchi anvendes. For første gang blev massiv bronkisk skylning gennem et intubationsrør beskrevet af H. Thompson og W.Pryor hos patienter med alveolær proteinose og bronchial astma. Ved at ændre denne metode udviklede vi en metode til terapeutisk skylning af bronchi gennem et stift bronkoskop under betingelser for injektionsventilation af lungerne [5, 12]. Behandling af bronchial lavage hos patienter med svær luftveje kræver højtstående anæstesi og efter anæstesi observation i intensivvidenskaben eller intensivvidenheden. Ved korrekt udførelse hjælper denne procedure effektivt med at fjerne sputum fra bronchi af mellem og lille kaliber, utilgængelig for andre metoder til endobronchial aspiration. Det er vigtigt at påpege faren for at anvende denne teknik hos patienter med purulente former for endobronchitis, da absorptionen af fortyndet og fuldstændigt ikke fjernet purulent sputum kan føre til forøget forgiftning og forværring af patientens tilstand.
I nogle få særligt alvorlige patienter med astmatisk status og hypoxisk koma blev bronchus administreret af os under betingelser med ekstraorganisk oxygenering. Erfaringerne med at bruge sådanne genoplivningsfordele er forholdsvis små, men det fortjener opmærksomhed og kan anvendes under særlige intensivplejeenheder.
Tidlig postoperativ periode
Bronchofibroskopi har vist sig at være en effektiv terapeutisk procedure i tilfælde af nedsat bronkial patency hos patienter i den tidlige postoperative periode og især hos patienter, der har brug for langsigtet kunstig lungeventilation (ALV). Et fleksibelt bronkiofibroskop kan let udføres i patientens luftvej gennem et intubations- eller trakeostomi-rør, som muliggør omorganisering af bronkoskopi hos patienter i en ventilator dagligt og om nødvendigt flere gange om dagen [5].
Ud over disse ret almindelige situationer, der kræver brug af bronchoskopi, er der en række mere sjældne forekommende patologiske tilstande, hvor bronkoskopi også kan have terapeutisk værdi. Disse omfatter isolerede tilfælde af destruktiv lungebetændelse kompliceret af pyopneumothorax. I nogle patienter med denne sygdom forhindrer brede eller flere bronkopleuralfistler ikke kun lungen efter dræning af pleurhulrummet, men gør det heller ikke muligt at sanere pleurhulrummet på grund af indtrængen af vaskevæsken i luftvejene. I en sådan situation er det muligt at indføre en obturator lavet af skumgummi eller kollagen svamp i den tilsvarende segmentale eller lobar bronchus gennem et bronchoskop og midlertidigt blokere det [5]. Det forsegler lungen og stopper udslip af luft gennem dræningen. Dette skaber betingelserne for effektiv lavning af pleurale hulrum og lungekre expansion. En sådan blokade af bronchi er mulig i en periode på flere dage til 2 uger. I løbet af denne tid har pleural fortøjninger tid til at rette lungen i den rette tilstand, og mindre fistler kan lukke. Midlertidig okklusion af bronchi anvendes med succes til store ensomme lungeabcesser, hvilket bidrager til reduktion og udslettning af hulrummet [14].
Hos patienter med svær dystoni af membranvæggen i luftrøret, der manifesteres af det kliniske billede af ekspiratorisk stenose, kan transtracheal sclerotherapy, der udføres under bronchoskopi, hjælpe med at reducere symptomerne. Ifølge metoden foreslået af А.Т. Alimov og M.I. Perelman [15], ved hjælp af en fleksibel bronkoskopisk nålinjektor i vævet mellem væggene i spiserøret og luftrøret gennem den membranøse væg af sidstnævnte injicerede en blanding af glucose og blodplasma, hvilket forårsager udviklingen af retrotrakeal sklerose og fikserer en meget mobil trakealmembran. Hos patienter er sværhedsgraden ved udånding og udvisning reduceret, og den chikanerende og ineffektive hoste, der plager dem, er lettet.
Endotracheale og endobronchiale kirurgiske indgreb
Beskrivelsen af de terapeutiske muligheder for bronchoskopi vil være ufuldstændig uden at nævne endotracheale og endobronchiale kirurgiske indgreb. I første omgang blev de udført ved anvendelse af højfrekvent strøm, og for nylig har høj-energi YAG lasere, neodym og holmium været anvendt overvejende. Ved brug af denne teknik fjernes med velkendte tumorer i luftrøret og store bronkier med succes bronkoskopi, og luftrøret recanaliseres under dets tumor, granulering og cicatricial stenoser [16, 17]. Sidstnævnte er ret almindelige, komplicerer langvarig tracheal intubation eller trakeostomi hos patienter i intensivhjælpsenheder og intensiv pleje. Til forebyggelse af genoptagelse af luftrøret efter dets rekanalisering med en laser, med peribronchiale tumorer, der presser luftrummets lumen eller hovedbronkier, samt når vægterne i luftrøret faller sammen som følge af tracheomalaki, anvendes silikone stents af forskellige designs - selvlåsende med fremspring, T-formet eller Y-formet, bifurcation [17].
Sådanne stents-stivere kan forblive i lunken i luftrøret og hovedbronkierne i lang tid og sikre fri passage af store luftveje, hvilket i nogle tilfælde tillader dig at undvære trakeostomi.
Kontraindikationer til bronchoskopi
Kontraindikationer til bronchoskopi er som regel relative. Disse omfatter svær respirationssvigt, hjertearytmi, en tendens til bronchospasme, blødningsforstyrrelser, alvorlig forgiftning. I disse tilfælde drejer det sig især om diagnostiske undersøgelser. Når bronchoskopi udføres til terapeutiske formål, falder disse kontraindikationer ofte i baggrunden, og i henhold til vitale indikationer kan bronkoskopi være berettiget til de sværeste patienter som led i genoplivningshåndbogen.
Med stigningen i antallet og invasiviteten af bronchoskopiske teknikker og udvidelsen af indikationer for dem er risikoen for proceduren steget, hvilket til trods for det stigende niveau af anæstesi stadig ledsages af ret alvorlige komplikationer (tabel 3). Deres forebyggelse og behandling udgør et særskilt og meget omfattende problem, som ikke kan dækkes af den begrænsede ramme af denne gennemgang. Vores analyse af komplikationerne af bronchofibroskopi og såkaldt stiv eller stiv bronkoskopi hos homogene patientgrupper [5] viste, at "fleksibel" bronkoskopi, der udføres til diagnostiske formål, generelt ledsages af et signifikant lavere antal alvorlige komplikationer, især forårsaget af diagnostiske manipulationer, fordi med mindre traumer til bronchi og biopsi objekter. Dette tyder på en relativt større sikkerhed for diagnostisk bronkofibroskopi under lokalbedøvelse, hvilket er særlig vigtigt i ambulant praksis. Det er umuligt at sammenligne sikkerheden ved terapeutiske bronkoskopiske manipulationer udført ved hjælp af stive og fleksible endoskoper, da indikationerne for deres anvendelse og dermed sværhedsgraden af patienternes tilstand varierer betydeligt. Det er kun nødvendigt at understrege, at bronkofibroskopi, såvel som "hård" bronkoskopi, ikke kan betragtes som en absolut sikker metode til undersøgelse og behandling. Denne procedure kræver, at endoskopisten ikke alene udfører den på forskellige måder og forstår endobronchial og pulmonal patologi, men også at være klar til udvikling af forskellige, nogle gange alvorlige komplikationer, kræver visse viden og færdigheder af genoplivning, terapeutisk og kirurgisk karakter. Det rum, hvor bronkoskopi udføres, det være sig et specielt rum eller en intensiv afdeling, skal være tilstrækkeligt udstyret og udstyret med alle enheder til vellykket genoplivning eller øjeblikkelig behandling af enhver komplikation, der er muligt med indførelsen af en bronchoskop og endobronchial manipulationer med den.
1. Ikeda Sh. Fleksibel Bronchofiberscope. Ann. Otol., 1970; 79 (5): 916-23.
2. Chissov V.I., Sokolov V.V., Filonenko E.V. et al. Aktuelle muligheder og udsigter til endoskopisk kirurgi og fotodynamisk behandling af maligne tumorer. Voksede op onkologich. Zh. 1998; 4: 4-12.
3. Lam S., MacAulay C., Palcic B. Detektion og lokalisering af tidlig lunge. Kræft ved billedteknikker. Bryst, 1993; 103: 1 (Suppl.): 12S - 14S.
4. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., Winner M.G., Ovchinnikov A.A. Bronhopulmonologiya. M., Medicine. 1982; 399.
5. Lukomsky G.I., Ovchinnikov A.A. Endoskopi i pulmonologi. I bogen: Guide til klinisk endoskopi. Ed. V. Saveliev, V. M. Buyanova og G.I. Lukomsky. M., Medicine. 1985; 348-468.
6. Porkhanov V.A. Thorakoskopisk og video-styret operation af lungerne, pleura og mediastinum. Abstract dissert. Læge i Medicin M., 1996; 33.
7. Irwin R., Rosen M., Braman S. Hoste: En omfattende anmeldelse. Arch.Intern.Med., 1977; 137 (9): 1186-91.
8. Danilyak I.G. Broncho-obturationssyndrom. M. Newdiamed. 1996; 34.
9. Perelman M.I., Koroleva N.S. Astmatisk syndrom i sygdomme i luftrøret. Ter. Arkiv 1978; 3: 31-5.
10. Ovchinnikov A.A., Filippov M.V., Gerasimova V.D. et al. Anvendelsen af langsigtet transnasal kateterisering til behandling af patienter med lungeabcesser. Gr.hir. 1986; 4: 45-9.
11. Chuchalin A.G., Ovchinnikov A.A., Belevsky A.S. et al. Anvendelse af autolog makrofagssuspension ved behandling af lungeabser. Wedge Med 1985; 2: 85-8.
12. Ovchinnikov A.A. Endoskopisk diagnose og behandling af kronisk obstruktiv bronkitis. I bogen: Kronisk obstruktiv lungesygdom. Ed. AG Chuchalina. Izd.BINOM, 1998; 423-35.
13. Chernehovskaya N.E., Yarema I.V. Kronisk obstruktiv lungesygdom. M.RMAPO, 1998; 148.
14. Ivanova TB Langvarig midlertidig okklusion af bronchus i den komplekse behandling af akut suppurative sygdomme i lungerne og pleura. Forfatter. diss.. Kandidat i Medicinsk Videnskab M., 1987. 22.
15. Alimov A.T., Perelman M.I. Scleroserende endoskopisk behandling af ekspiratorisk tracheal stenose og de vigtigste bronchi. Gr.hir. 1989; 1: 40-3.
16. Rusakov M.A. Endoskopisk kirurgi af tumorer og cicatricial stenose i luftrøret og bronchi. M., RNTSH RAMS. 1999; 92.
17. Dumon J., Meric B. Handbook of endobronchial YAG laser surgery. Hopital Salvator, Marseille, Frankrig. 1983; 97.
KAPITEL 3 ENDOSKOPI AF TRACHE-BRONCHIAL TREE (LÆSNING 4-5)
Åndedrætssystemet er et ordnet sæt organer, der giver en række vitale funktioner i den menneskelige krop: ekstern respiration (iltabsorption og kuldioxidfrigivelse), termoregulering og fugtning af indåndet luft, immunbeskyttelse, regulering af vandelektrolytmetabolisme mv.
3.1. ANATOMI OG FYSIOLOGI FOR ÅNDEDE ORGANER
Åndedrætsapparatet, apparatets respiratorius, tilvejebringer den gasudveksling, der er nødvendig til opretholdelse af vital aktivitet, og fungerer også som et vokalapparat. Åndedrætsværn er en kombination af forskellige kropssystemer, der tilvejebringer permeabilitet, ventilation og gasudveksling af indåndet og udåndet luft, ilt berigelse af blodet og frigivelse af kuldioxid fra det, de centrale og perifere reguleringssystemer, tilpasning og immunforsvarsmekanismer, metaboliske og udskillelsesprocesser.
Luftvejene (luftvejene) er et system med hulrum og rør, der forbinder åndedrætsåbninger (næse og mund) til luftvejene i lungerne (alveoli). I luftvejene er der en rensning og fugtning af indåndingsluften, modtagelse af gas, temperatur og mekaniske stimuli samt regulering af mængden af indåndet luft. Der er øvre og nedre luftveje. De øverste omfatter næsekaviteten, nasopharynxen og øvre etage i strubehovedet, de nederste er den strudse del af strubehovedet, luftrøret og bronchi. Stemmeklapperne er den betingede grænse mellem de øvre og nedre luftveje.
Næsen, nasus (næsehorn), er den første del af åndedrætsapparatet og er den perifere del af den olfaktoriske analysator. Næsehulen, cavum nasi, er opdelt af en septum af næsen, septum nasi, i to symmetriske dele (figur 3, se farve notat). Næsens bagside, den udbulende del af den ydre næse, er dannet af næsebenene, nesens laterale brusk og brusk i næseskillebenet.
I næseskaviteten skelne nasalforbundet og dets eget næsehulrum, foret med slimhinde. Det meste af sit eget hulrum består af næsepassager. Slimhinden klæbes tæt til næsehulenes knoglevægge og trænger gennem de tilsvarende åbninger ind i paranasale bihuler og derved reducerer lumen af disse åbninger og til en vis grad indsnævrer næsepassagerne i forhold til deres knogleskelet. I de forreste afsnit af næseskaviteten er slimhinden en fortsættelse af næseskavens hud, som gradvist passerer ind i den, og i de bageste områder passerer slimhinden gennem de bageste åbninger af choanens næse ind i svælgemusklen i svælg og blød gane. I næsehulenes slimhinde og paranasale bihuler er slimhindebetændelser, hvis størrelse, form og antal er forskellige i forskellige dele af næsehulen. Et stort antal blod- og lymfevirkninger passerer gennem submucosa. I midter- og nedre skaller er der et tæt netværk af små fartøjer, der danner hulskalaens venøse plexus.
Larynxen (strubehovedet) er dannet af brusk og har en timeglasform. Placeret i nakken på niveauet af IV-VII i livmoderhvirvlerne. Den øvre del af strubehovedet, vestibulen, har en kegleformet form, der indsnævrer sig til glottierne, afgrænset af ægte vokalfold. Fra siderne og delvis foran strubehovedet er skjoldbruskkirtlen tilstødende, bagtil er larynx-delen af svælget (fig. 4, se farvenota). Larynxen er forbundet med hyoidbenet, og på grund af sammentrækningen af supra- og hypoglossale muskler ændrer dets position (for eksempel under slugningsvirkning) ved hjælp af skjoldbruskkirtlen membranen thyrohyoidea.
Larynx er større i størrelse end larynx af kvinden. Larynxets faste skelet er brusk. Slimhinden i svælget og strubehovedet er godt innerveret, irritation af dets nerveender forårsager en laryngopharyngeal hoste og opkastningsrefleks.
Den submentale region af strubehovedet, der gradvist ekspanderer, passerer ind i luftrøret.
Husk! Grønnen i det øvre og nedre luftveje er vokalfoldene.
Trachea er dannet af 16-20 brusk, der ligner ulåste ringe. Diameteren af en voksne luftrør er 1,8-2,7 cm, længde - 9-15 cm.
Trachea er placeret foran spiserøret og adskilles fra det med en blød membranøs væg og et lag af bindevæv. På niveauet af IV-V thoracic vertebrae er luftrøret opdelt i højre og venstre hovedbronkier (fig. 5, se farveinput). Stedet for deres division kaldes tracheal bifurcation (carina).
I det submukosale lag af membranets del af luftrøret er blod- og lymfekar, lymfoide follikler og alveolære rørkirtler placeret og producerer en protein-slimet sekretion. Det største antal kirtler er placeret i fremspringet af carinaen. I de små bronchi og bronchioler er slimhvirvelerne fraværende, og deres funktioner udføres af bægercellerne. Epitelet af slimhinden i luftrøret er multi-rad, cylindrisk, cilieret.
Overfladiske epithelceller indeholder cilia (op til 250 på hver celle), som skaber konstante oscillerende bevægelser i retning af det øvre luftveje. Omkring 15-20 atrielle bevægelser opstår pr. Minut, hvilket bidrager til akkumulering af sekret fra luftrøret og bronkierne.
Bronchialtræet (arbor bronchialis) omfatter de vigtigste bronchi, som igen er opdelt i ekstrapulmonale lobber (store bronchi af den første ordre, 5-15 mm i diameter) og derefter forgrener sig i store zonal ekstrapulmonale bronchi (bronchi af den anden rækkefølge).
De intrapulmonale segmentbronkier er opdelt i bronchi i den 3-5. rækkefølge (subsegmental), som i deres diameter tilhører de midterste bronchi (2-5 mm i diameter). De midterste bronchi, forgrening, bliver små (1-2 mm i diameter) og derefter til terminale bronchioler (op til 0,5 mm i diameter). Bag dem begynder lungens åndedrætsafdelinger, der udfører gasudvekslingsfunktionen. I lungene i en voksen er der op til 23 generationer af forgreninger af bronchi og alveolære passager. Terminal bronchioles svarer til den 16. generation. Slimhinden i bronchi er foret med multi-rad ciliated epithelium, hvis tykkelse gradvist falder på grund af en ændring i form af celler fra høj prismatisk til lav kubisk.
Den strukturelle og funktionelle enhed i luftvejene er acinus. Det er et system af alveoler placeret i væggene i respiratoriske bronchioler, alveolære passager og sager, som udfører gasudveksling mellem blodet
og alveolær luft. Det samlede antal acini i den menneskelige lunge når 150.000.
På væggene i de alveolære passager og alveolære sække er der adskillige dusin alveoler. Det totale antal alveoler hos en voksen når 300-400 millioner. Overfladen af alle alveoler med maksimal indånding hos en voksen kan nå 100-140 m 2, og når udåndingen falder 2-2,5 gange.
Lunger (pulmones) - parret organ, omgivet af højre og venstre pleural sacs, optager det meste af brysthulen. Mellemrummet mellem begge pleurale sacs er begrænset forrest ved brystbenet bag rygsøjlen nedenunder ved senens del af membranen og over ved ribbenene. De mekaniske egenskaber af brystvæggen og membranen påvirker lungernes gasudvekslingsfunktion. Bevægelsen af lungerne inde i brysthulrummet under indånding og udånding ledsages af pleurhulrummet dannet af kontaktfladerne. Den ene bringer brystet fra indersiden - den parietale pleura, og den anden dækker lungerne udenfor - det viscerale pleura. Parietal og visceral pleura adskiller et tyndt lag væske, der tjener som smøremiddel.
Hver lunge har form af en afkortet kegle. Spidsen af lungen er rettet opad i regionen af supraclavikulær fossa, bunden af lungestøttene på membranen. Den rigtige lunge er bredere end venstre, men lidt kortere. Den venstre lunge i den nedre forreste kant har et hjerteløg - placeringen af hjerteets anlæg. Lungerne består af lober: den højre af tre lobes (øverste, midterste og nederste), den venstre en af to (henholdsvis den øverste og den nedre).
I lungerne er der ribben, membran, mellemløb og mediale overflader (figur 6, se farveindsats).
Ribbenoverfladen af lungerne er konveks og bærer ofte ribbens aftryk. På den konkave mediastinale overflade af lungerne er der en buglignende depression kaldet lungens krave. Dette er stedet for adgang til lungerne i lunge- og bronchiale arterier, bronchi og nerver og udgangen af lunge- og bronchiale vener og lymfekarre. Kombinationen af alle disse formationer (skibe, lymfeknuder, nerver og bronkier) er lungens rod. Overgangssteder af en lunges overflade til en anden kaldes kanter.
Lungeparenchyma består af et system af forgrenende pneumatiske rør (bronkier, deres grene, bronchioler, alveoler) og forgrening af blodkar.
næsekar (arterier og blodårer), lymfekar og nerver. Alle disse formationer er forbundet med bindevæv.
Den lunges segmentale struktur
Undersøgelsen af lungens struktur fik os til at identificere i hver af aktierne mindre anatomiske enheder - bronchopulmonale segmenter. Det bronchopulmonale segment er en del af lungenes lap, som har formen af en pyramide og apex af lungens rod og bunden til overfladen. Hvert bronkopulmonært segment er ventileret med en segmentbronkus og har egne skibe. Segmenter adskilles fra hinanden ved hjælp af en avaskulær eller malovaskulær zone. På overfladen af den lysere kant mellem segmenterne kan markeres fur. I de fleste tilfælde er disse grænser ikke udtrykt.
Den rigtige lunge har 3 lober: Øverste, Mellem, Nedre. I den øvre lobe er der 3 segmenter: C1 - apikal; C2 - bageste; C3 - front.
Der er 2 segmenter i midterloben: C4 - udendørs; C5 - internt.
I den nederste del er 5 segmenter kendetegnet:
C6 - apical (Nelson's bronchus, Fowler's tip);
C7 - mediobasal (hjerte);
Den venstre lunge har 2 lober: øvre og nedre. I den øvre lobe er der to grene - den øvre og den nedre. Den øvre gren har 2 segmenter: C1 og c2 Afgå fælles kuffert, C3 front.
Den nederste gren (reed) har også 2 segmenter: C4 top, C5 lavere.
I den nederste del er der 4 segmenter:
Segment C7 mangler.
3.2. ENDOSKOPISKE METODER TIL FORSKNING AF ÅNDEDE ORGANER
3.2.1. Fibrobronchoscopy diagnostisk
Den reelle revolution i bronchologi var oprettelsen af fiberoptiske endoskoper - fibrobronchoscopes. Rørets elasticitet og lille diameter gjorde det muligt at inspicere ikke kun luftrøret og hovedbronkierne, men også de segmentale og subgentale bronchi og et sæt specielle instrumenter, der er tilladt for en visuelt kontrolleret biopsi. Samtidig ændrede teknikken for bronchoskopi signifikant, indikationerne blev udvidet, og kontraindikationer for forskning blev indsnævret.
Det blev muligt at gennemføre undersøgelser i ambulant indstilling under lokalbedøvelse med uafhængig vejrtrækning.
Forbedring af teknikken og teknikken til fibrobronchoscopy gjorde proceduren ret informativ og sikker.
- lungesygdomme med en læsion af tracheobronchialtræet (kronisk bronkitis, bronchiektasis, bronchial astma, tuberkulose, godartede og maligne tumorer osv.);
- destruktiv lungebetændelse og lungeabcesser;
- pulmonal blødning, når kilden til blødningen er uklar;
- fremmedlegemer i luftrøret og bronchi;
- sygdomme i lungerne og bronchi, der kræver morfologisk verifikation.
Kontraindikationer til udførelse af fibrobronchoskopi under lokalbedøvelse er:
- kraftig lungeblødning
- alvorlig astmatisk status
- massiv aspiration af maveindhold
- akut myokardieinfarkt;
- krænkelse af cerebral kredsløb
- markeret trakeal stenose;
- Andre sygdomme, hvor patienter har problemer med uafhængig vejrtrækning.
Det skal huskes, at kontraindikationer for fibrobronchoscopy hos patienter, der er på kunstig lungeventilation, er signifikant indsnævret.
Fremgangsmåden til udførelse af fibrobronchoskopi
Til fibrobronchoscopy under lokalbedøvelse anvendes en transnasal eller transoral bronchoskopisk rute. Patientens stilling: Liggende på ryggen eller sidder i en stol. Premedikation er normalt ikke påkrævet.
Hovedkravet for en vellykket fibrobronchoscopy er en grundig bedøvelse af svælg og laryngeal slimhinde. Før indførelsen af enheden er patienterne vandet med slimhinder sprøjte-aerosol (10% lidocain opløsning). Derefter udføres målrettet trinvis skylling af glottis med en 2% lidokainopløsning (6-10 ml) ved anvendelse af et kateter indsat i instrumentationskanalen af en fibrobroskop. Med indførelsen af enheden i luftrøret udføres desuden anæstesi i luftrøret, carinaen, slimhinden i hoved- og lobarbronkierne.
Inspektion af bronchialtræet udføres fra den sunde side. Når en patologi detekteres, tages der et materiale til cytologiske og histologiske undersøgelser. For at gøre dette skal du bruge forskellige værktøjer og metoder.
Den mest almindelige og mindst traumatiske er at tage bronkiernes skylninger til forekomst af atypiske celler, mikroflora. Væskeindtag udføres ved hjælp af en særlig "fælde". For at gennemføre en cytologisk undersøgelse centrifugeres det opsamlede vaskevand, og udtræk fremstilles ud fra det resulterende bundfald. Til bakteriologisk undersøgelse placeres vaskerne i et sterilt rør og sendes til laboratoriet.
En anden almindelig metode til biopsi er børstebiopsi ved anvendelse af cytologiske børster. Det mest hensigtsmæssige formål for børstebiopsien er de små bronchi, hvor børsten fylder hele lumen og skraber slimhinden rundt om hele omkredsen. Hovedbetingelsen er en god visuel kontrol over scarifierens position. Efter at have udført 2-3 skrabe bevægelser bringes børsten tættere på kanalens distale åbning og fjernes sammen med endoskoprøret.
En biopsi bruges normalt til synlige bronkiale tumorer. I dette tilfælde tages materialet fra mere dybt lokaliserede væv.
Biopsi af intra- og ekstra-bronchiale formationer kan udføres under anvendelse af en fleksibel biopsi nål. Fordelen ved at punktere endobronchielt placeret tumorer er evnen til at opnå materiale fra dybden af dannelsen og mindre risiko for blødning.
Om nødvendigt anvendes en transbronchiel lungebiopsi (TBBL) til opnåelse af en prøve af væv fra de perifere, subpleurale områder af lungen. Indikationerne for denne manipulation er sygdomme ledsaget af disseminerede eller diffuse lungelæsioner, som kræver morfologisk verifikation af sygdommen.
Teknik ydeevne TBBL
De fleksible pincet, under visuel kontrol, injiceres i mundingen af bronchus i det mest berørte segment og, når de lukkes, bæres så vidt muligt til lungens periferi. Positionen af tangen i subpleuralområdet styres af fluoroskopi. Når pleurale smerter forekommer i patienten, fjernes tangene med 1-1,5 cm. Efter at være sikker på at tangen er i den rigtige position, åbnes de, patienten bliver bedt om at trække vejret og holde vejret. På samme tid, under røntgenreguleringen, trykkes tangene forsigtigt dybt og lukket. Som regel udføres flere biopsier fra forskellige dele af lungen. Efter afslutningen af undersøgelsen foretages nødvendigvis en kontrolfluoskopi og efterlades patienten.
3.2.2. Metoden til udførelse af fibrobronchoscopy på baggrund af mekanisk ventilation
Teknikken til at udføre fibrobronchoscopy under lokalbedøvelse adskiller sig signifikant fra bronkoskopi udført på baggrund af kunstig ventilation af lungerne. Så patienter, der er på mekanisk ventilation, kræver ikke gradvis anæstesi af LDP. Den eneste betingelse er en tilstrækkelig stor diameter af endotrachealrøret, hvilket sikrer glat passage af bronchoskopet og tilstrækkelig ventilation af lungerne. Er endotracheale rør brugt til dette? 7-9 og specielle stik (tees) til at holde et bronchoskop og opretholde tæthed i lungernes ventilationssystem.
For at udføre yderligere anæstesi under bronkoskopi er det som regel ikke nødvendigt, eller brug et bedøvelsesmiddel (2% lidocainopløsning 8-10 ml) til vanding af carina og hovedbronkier gennem bronchoskopkanalen.
De vigtigste indikationer for udførelse af fibrobronchoscopy for patienter med kunstig åndedræt er toilet og sanitet af tracheobronchialtræet, om nødvendigt at tage vaskevand til atypiske celler, der bestemmer BK, mikroflora.
3.2.3. Stiv bronkoskopi
Stiv bronkoskopi er en ret kompliceret invasiv metode, der gør det muligt at manipulere tracheobronchialtræet med større instrumenter. Ved hjælp af stive bronkoskoper er det muligt at inspicere luftrøret, hoved- og nedre lobebronkier, såvel som mundingen af den øvre lobe og den midterste lobebronki.
I moderne endoskopi er de mest almindelige bronchoskoper af firmaerne K. Schtorz og R. Wolf, produceret i Forbundsrepublikken Tyskland. De er et system af metalhule rør med distal eller proximalt arrangeret belysning og et system af kanaler til ventilation af lungerne ved semi-åbne eller injektionsmetoder.
Bronchoskoper er opdelt i børn og voksne, der adskiller sig i forskellige længder og diametre svarende til de anatomiske egenskaber hos en patient af et givet køn og en alder. Derudover omfatter kittet teleskoper med forskellige synsvinkler og et sæt værktøjer til at arbejde på bronkialtræet, værktøjer til vask og aspirering af bronchialtræets indhold, forskellige manipulatorer og pincet til ekstraktion af fremmedlegemer, biopsi, saks, cytologiske børster, styringer til fleksible instrumenter, optiske teleskoper blokeret med stive tang for målrettet biopsi og til udvinding af fremmedlegemer.
Indikationerne for stiv bronkoskopi er i øjeblikket noget indsnævret på grund af den udbredt anvendelse af fleksible endoskoper.
Indikationer for stiv bronkoskopi:
- fremmedlegemer i luftrøret og bronchi;
- intens lungeblødning
- massiv ophobning af bronchialtræet med tykt og viskøst sputum, blod, maveindhold (med astmatisk status med drukning, regurgitation);
- fjernelse af postoperative ligaturer og klip;
- cryoterapi på bronkial slimhinde;
- tamponade og påføring af lim applikationer på bronchopleural fistel osv.
Kontraindikationer til stiv bronkoskopi er:
- skader og ankylose i underkæben og halshvirvler
- mundtlige sygdomme, der ikke tillader bronkoskoprøret
- tracheal afvigelse med en skarp forskydning af mediastinum;
- purulente sygdomme i mediastinale organer;
- aneurysm af thoracale aorta;
- manglende evne til at udføre generel anæstesi.
For at udføre bronkoskopi ved hjælp af stive endoskoper anvendes endotracheal anæstesi mod baggrunden af muskelafslappende midler. Ventilation udføres gennem rør i bronchoskopet ved at udføre mekanisk ventilation.
Procedure procedure
Patienten er intuberet i Jackson 's "forbedrede" position. Et stift bronkoskoprør tillader intubation uden et laryngoskop. Intubation understøttes af standard anatomiske landemærker - tungen i den bløde gane, epiglottis, vokalfoldene. Inspektion begynder med luftrøret. For at inspicere de vigtigste bronkier er patientens hoved skråtstillet i modsat retning. Til inspektion af mundingen af de øvre lobes segmentale bronchi ved hjælp af teleskoper med retningen af synsfeltet 90?.
3.2.4. Komplikationer af bronchoskopiske undersøgelser og interventioner
Komplikationer under bronkoskopi forekommer (ifølge estimater fra forskellige forfattere) hos ca. 2-3% af patienterne. Ved bronkoskopi, der udføres på baggrund af mekanisk ventilation, er næsten halvdelen af alle komplikationer forbundet med generel anæstesi (hjertearytmi, forlænget apnø, blodtryksreduktion osv.).
Ved udførelse af bronkoskopi ved spontan vejrtrækning observeres udviklingen af laryngospasme og bronkospasmer oftest på grund af utilstrækkelig bedøvelse og som følge heraf udviklingen af hypoxi af varierende sværhedsgrad.
Ved omtrent samme frekvens under fibrobronchoscopy opstår der komplikationer forbundet med lokalbedøvelse. Disse omfatter svimmelhed, kvalme, takykardi på grund af de toksiske virkninger af lokalbedøvelse, allergiske reaktioner.
Komplikationer direkte relateret til bronchoskopi er identiske, når de bruger forskellige bronchoskoper:
- blødning under biopsi
- udvikling af pneumothorax eller mediastinalt emfysem under transbronchial lungbiopsi;
- allergiske reaktioner på lægemidler og anæstetika injiceret i bronchi.
Nogle af komplikationerne (blødning, pneumothorax) er meget alvorlige og kræver intensiv, ofte kirurgisk behandling.